感染性心内膜炎的心脏外表现|医学笔记

1.缺血性脑卒中：IE患者中有20%~50%合并脑梗死。神经影像学的研究表明，IE患者中30%~40%有无症状的脑缺血。脑缺血高危因素包括：二尖瓣前叶受累、左心系统IE、金黄色葡萄球菌的感染。急性脑缺血主要原因是栓塞， 缺血性脑卒中最常见于大脑中动脉区域，可能和这一区域的血流量大有关。此外，终末血管的多发梗死也很常见，可能与疏松栓子破碎后达到血管终末端栓塞有关。

图1 左侧颞叶及基底节区大面积弥散受限，提示急性脑梗死

2.颅内出血：脑内的微出血越来越被认为是一种无症状的IE并发症，且最近被认为其为大量出血的一个先兆。IE患者中有近57%的患者被检测出脑内微出血，通常位于皮质层。其可能的机制为感染的血管破裂出血。而使用抗凝药或抗血小板治疗可能为一个危险因素。IE并发的颅内出血通常发生在脑实质及蛛网膜下腔区域。脑实质的出血可能继发于先前的缺血性脑梗死。

3.颅内感染性动脉瘤(intracranialinfected aneurysm, IIA)：颅内动脉瘤中仅有0.7%~6.5%的为IIA。IE引起的IIA通常发生在大脑中动脉及其分支供血区域，其中真菌性动脉瘤可能倾向于发生在近端血管，如颈内动脉及基底动脉。感染性栓子脱落后，附着在颅内血管壁上，会使得血管闭塞引发脑梗死，并且随后引起病灶的感染；感染同样也会由外向内引发血管壁的病变从而导致动脉瘤的形成。IIA和颅内微动脉瘤不同，凭其大小并不能预测其破裂风险。有些小型IIA也会发生破裂及致命性的出血，对于破裂的IIA需要紧急手术治疗。

4.脑脓肿：是最严重的神经系统并发症之一，可合并癫痫、精神状态改变、局部运动缺陷等。在IE患者中，脑脓肿发病率大概为1%~7%。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的脑脓肿最常见。IE合并的脑脓肿多位于大脑中动脉及其分支供血区域，且多为多发。在MRI中，通常可以发现在灰质白质连接处有多发的环形信号强化。IE引起的脑脓肿早期表现为急性脑梗死，影像学上病灶边缘模糊；约2周后出现占位效应，边缘相对较清楚，病变区出现脓肿，表现为类圆形DWI高信号，脓肿壁为DWI低信号，增强扫描明显强化。对于IE合并脑脓肿的治疗首要是抗生素治疗，在病原微生物未知的情况下，抗生素需要能覆盖MRSA，同时结合外科手术治疗。

5.脑膜炎：是IE神经系统并发症的一种，可继发于感染、脑缺血、脑出血，2%~20%的患者可出现脑膜炎。大部分此类患者脑脊液检查通常是无菌的或者有一过性的细菌存在（肺炎链球菌所致IE除外）。对于脑膜炎的诊断主要依据神经系统症状、体征、脑脊液培养。