一例胸腔积液之低分化癌的“捕漏”心得
李晴 | 西南医科大学附属医院检验科
蓝楠 | 西南医科大学附属医院呼吸内科
浆膜腔积液常规联合细胞学检查是指标本经过浓缩、推片、瑞氏-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色，通过油镜观察和图文摄像系统进行分析。
该技术可使细胞细微结构清晰，对单个核细胞和细小物质识别更有优势，一般可早于组织病理学诊断报告，不仅能提示早期肿瘤细胞，也可对其他异常有形成分进行分析，为临床做进一步检查如微生物检查、病理活检等提供一定参考[1]。
经统计，近两年送检积液中最常见的肿瘤类型为肺癌，这其中最易识别的主要是腺癌细胞，而低分化小细胞癌的案例较少且极易漏检。
肺癌是全球第一大恶性肿瘤，其发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位[2]，小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）约占所有肺癌的15%[3]，是一种高侵袭性肿瘤，具有神经内分泌特性，增殖快，侵袭性强，容易出现淋巴结转移，而且此类型肿瘤病灶小而散在分布，预后差,故早作诊断对于临床和患者至关重要。以下是运用常规细胞学方法视角“捕漏”的一例低分化小细胞癌，并与临床沟通已作进一步确诊。
简要病史
患者男性，64岁，因“反复咳嗽、咳痰40+年，呼吸困难3+月，咯血1+月，加重1天”于2020年02月03日入院。3+月前，患者受凉后出现呼吸困难，活动后症状明显，伴咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，易咳出，未进一步诊治。
1+月前，患者无明显诱因出现痰中带血丝，伴呼吸困难、咳嗽、咳痰，无胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等不适，未进一步诊治。1天前，患者咯血症状加重，咯鲜红色血，具体次数不详、量不详，伴呼吸困难、咳嗽、咳痰，伴右侧胸痛，伴低热，遂于我院急诊就诊。患者既往长期大量吸烟史。
实验室检查
血常规：WBC 18.05×109/L(↑),NEU 15.97×109/L(↑),LYM 0.63×109/L,MONO 1.43×109/L,EOS 0.00×109/L,NEU-R 88.50%,LYM-R 3.50%,EOS-R 0.00%,HGB 127g/L,HCT 0.39.5，PLT 205/L。
感染性指标:PCT 0.340ng/mL(↑)。
胸水生化检查：ALB 18.8g/L,GLO 10.4g/L,Cl 97.2mmol/L,ADA 2.6U/L。
肿瘤标志物：CA125 182.11U/mL(↑),NSE 96.18mg/mL(↑),proGRP 2868(↑)ng/mL(↑)，余CEA,CA153,CA724,SCCA未见异常。
胸水常规结果：Rivaltatest 阳性（+）,MNC 19%,N.C.C. 4122×106/L(↑),PMNC 81%,RBC 2+/HP,Nuclear cell 2+/HP。
影像学检查
胸部CT提示：1、右肺门区软组织肿块影，与邻近纵隔及部分血管分界不清，考虑中央型肺Ca伴阻塞性肺炎、肺不张可能，建议病情允许时增强CT检查；纵隔、右侧颈根部多发淋巴结增大、融合。2、右肺上叶感染；右侧胸腔中-大量积液，部分包裹；左肺气肿征；主动脉及冠脉壁钙化，心包少量积液；气管憩室，气管内粘液栓；左侧少量胸腔积液。
胸水细胞学检查
第一次镜检：镜下可见较多涂抹细胞，未见明显异常细胞。多次扫片仅发现少量可疑细胞。
▲低倍镜视野多为正常，中性粒细胞为主，未见异常细胞
（胸水，瑞-吉染色，×100）
▲移至片尾，可见成堆分布间皮细胞，仍未见异常细胞
（胸水，瑞-吉染色，×100）
▲移至片侧，扫见两处可疑细胞（胸水，瑞-吉染色，×100）
▲打圈处为可疑细胞（胸水，瑞-吉染色，×100）
▲转至油镜为明显可疑细胞，该细胞胞浆极少嗜碱，核染色质幼稚分化程度较低，初步考虑非正常细胞
（胸水，瑞-吉染色，×1000）
于是重新制片，第二次镜检如下：散在或成堆排列的异常细胞明显增多，该类细胞胞浆较少嗜碱偏蓝，染色质细致核仁明显，分化程度较低，考虑低分化癌。
▲低倍镜下找到了更加明显的成堆可疑细胞
（胸水，瑞-吉染色，×100）
▲油镜下可见明显成堆异常细胞，考虑低分化癌
（胸水，瑞-吉染色，×1000）
▲成堆异常细胞，胞浆极少嗜碱偏蓝，染色质细致核仁明显，视野背景涂抹细胞多见
（胸水，瑞-吉染色，×1000）
▲分化较差的异常细胞，核仁明显，染色质幼稚
（胸水，瑞-吉染色，×1000）
▲可见成堆异常细胞
（胸水，瑞-吉染色，×1000）
▲胸水常规细胞学图文报告（2020-02-04）
形态提示和建议：涂片查见异常细胞，肿瘤细胞不除外（低分化癌可能），需结合免疫病理组化。
液基细胞学检查（2020-02-04）
▲胸水结果提示：未见恶性肿瘤细胞
▲痰液结果提示：未见恶性肿瘤细胞
电告临床：考虑低分化小细胞癌，因小细胞癌恶性程度高，需作病理组化才能更加明确分型，因此常规细胞学图文仅提示低分化癌可能。虽脱落细胞学结果暂时提示未见肿瘤细胞，考虑标本因素，仍建议再次送检，并结合病理活检免疫组化结果需尽早作进一步确诊。
医生回复：知悉并表示尽快复检并作进一步病理检查。
进一步病理检查
▲第二次送检病理液基细胞学结果（2020-02-05）：查见退变异型细胞团，考虑恶性肿瘤
▲病理穿刺细胞学结果（2020-02-10）：淋巴结转移性癌，倾向小细胞癌
▲病理免疫组化结果（2020-02-10）：活检小组织，结合免疫组化，符合小细胞癌
1、患者男性，64岁，诉呼吸困难明显。
2、2020-02-03患者咯血症状加重，咯鲜红色血，加重一天。胸部CT：右肺门区软组织肿块影，与邻近纵隔及部分血管分界不清。考虑中央型肺Ca伴阻塞性肺炎。
3、2020-02-04胸水病理液基脱落细胞学第一次结果：未找到肿瘤细胞。
4、2020-02-04胸水常规+细胞形态学联合检查图文报告：可见异常细胞，肿瘤细胞不除外（低分化癌可能，需结合病理组化）。
与临床电话沟通：高度怀疑低分化小细胞癌，小细胞癌恶性程度高涉及病理分型，因此慎报，结果仅提示低分化癌可能。建议再次送检脱落细胞，并结合病理免疫组化进一步确诊。
5、2020-02-05胸水液基脱落细胞学第二次结果：退变的异型细胞团，考虑恶性肿瘤细胞。
6、2020-02-10病理活检小组织（隆突）：倾向小细胞癌。
7、2020-02-10病理免疫组化分析：符合小细胞癌。
小细胞肺癌（smallcell lung cancer，SCLC）与常规细胞学检查
常起源于支气管黏膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞，是一种恶性程度高，具有高度侵袭性神经内分泌功能的肿瘤。因其恶性程度高，对化疗、放疗敏感而广为临床重视。
SCLC病情进展快，预后效果较差，研究报道局限期SCLC治愈机率为20％～25％，广泛期SCLC治疗以放化疗为主，SCLC发病时具有隐匿特点，早期诊断与鉴别诊断难度较高，因此治疗前及时采用支气管镜或肺穿刺取得病理组织展开进一步诊断至关重要[4-6]。
本案例患者为右肺恶性肿瘤，常规细胞学提示低分化癌可能，但因低分化小细胞癌因细胞体积较小，可成堆出现，也可像淋巴细胞样散在分布，多数因胞浆少，形似裸核，易被漏检，在今后的临床常规细胞学检验过程中应谨慎留意，尽早提示临床作病理免疫标记分析以确诊。
脱落细胞学与常规细胞学
病理脱落细胞学运用染色方法为苏木精-伊红染色（hematoxylin-eosinstaining, H-E染色），重点在于寻找肿瘤细胞及其分型诊断性报告，其主要对组织结构或成堆异常细胞识别有优势。
但因H-E染色存在细胞脱水、染色单一及低、高倍镜观察等因素存在，其对脱落细胞的内含物、浆内颗粒物、吞噬物或坏死物、脂肪乳滴、微生物及单个细胞性质等有形成分识别并不能有较好的识别效果，对散在分布的异常细胞识别能力也有一定影响[1]。
浆膜腔积液常规细胞学检查是指在常规检查基础上新增有形成分图文提示报告。标本经过浓缩、推片后采用Wright-Giemsa染色，通过图文摄像系统，油镜观察使细胞细微结构清晰，对单个核细胞和细小物质识别力更有优势，细菌、脂肪滴、结晶、肿瘤细胞等阳性检出率明显增高。
Fassina等[7]认为胸腹水沉渣涂片细胞形态学检查对恶性肿瘤细胞诊断准确性非常可靠,而对恶性间皮瘤与转移性肿瘤的鉴别较为困难,需要免疫组化、分子生物学等技术的辅助检查，所以对肿瘤细胞识别采用了较宽松的评判标准，教授本实验室也参考吴茅[8]教授等提出的分级报告模式为临床服务。
1. 回顾思考
本次常规形态学检查通过两次制片才“抓捕”低分化小细胞癌，脱落细胞学也是多次送检查获恶性肿瘤细胞，充分说明细胞浓缩的步骤至关重要。必要时重新制片复检。一般常规送检两管积液，制片常用EDTA抗凝管，复查时用另一非抗凝管离心（但当非抗凝管有凝块时不推荐）。
2. 分析时，为避免“漏网之鱼”，先低倍镜扫完全片，找出可疑或异常细胞再转置油镜确认，建议检验科形态岗人员不断加强对低分化小细胞癌的形态学认识，注意回顾性总结不断学习该类临床案例。
因该类细胞不如非小细胞癌形态特征明显。其体积小可散在也可成堆分布，胞浆少形似裸核，极易漏检。本案例中的小细胞癌分化程度较低，在油镜下可明显观察到其分化程度及异常形态；此类报告提示异常细胞（肿瘤细胞待排），需结合病理免疫组化才可确诊，不可贸然下肯定诊断结论。
3. 常规细胞学不仅对典型的肿瘤细胞（如腺癌）有较好的识别，对于转移较少或分散存在的低分化小细胞癌，也体现了为临床作早期报告提示的优势。并且价格低廉，无需二次取材，减轻患者经济负担和身体痛苦。该常规方法学与病理脱落细胞学方法各有优缺，优势互补，可共同提供肿瘤细胞的阳性检出率。
4. 建议阅片者加强两个沟通，一是和标本前处理制作人员的沟通二是积极与临床沟通，及时反馈重要相关信息。
浆膜腔积液常规联合细胞学图文报告检查，该技术制片染色时程短，简便快速、无需特殊仪器设备，即可给临床提供及时性、全面性、方向性的提示。病理诊断是金标准，但往往受限标本取材，标本类型临床用药的影响，以及方法学本身放大倍数的受限，很可能也出现假阴性的情况，因此需要多方学科取长补短，并加强与临床沟通，MICM综合分析判别病情状况。本案例较好体现常规细胞学方法在低分化小细胞肺癌案例中的早期提示作用，值得总结并推广应用。
参考文献
[1]吴茅等,《临床检验基础》中有关浆膜积液细胞检验内容的商榷.浙江医学教育,2016(04): 1-3.
[2] Bray F, Ferlay J,Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCANestimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185countries[J]. CA Cancer J Clin, 2018, 68(6):394-424.
[3] Oberg K, Hellman P,Kwekkeboom D,et al. Neuroendocrine bronchial and thymic tumours: ESMOClinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment andfollow-up[J]. Ann Oncol,2010,21(5):220-222.
[4] 邵为朋， 王晓伟，刘德若. 小细胞肺癌目前治疗的策略与未来方向[J].中国肺癌杂志， 2017，20（6）：421-426.
[5] Carbone DP，Reck M，Pazares L， etal. First-line nivolumab instage Ⅳ or recurrent non-small-cell lungcancer.[J]. N Engl J Med，2017，39（25）：2415-2426.
[6] 朱以香，李峻岭. 广泛期小细胞肺癌的维持治疗研究进展[J].癌症进展，2017， 15（9）：990-993.
[7]Fassina A，FedeliU，CorradinM，eta1．Accuracyand reproducibility of pleural effusion cytology [J]．LegMed(Takyo)，2008，10(1):20-25．
[8]吴茅.《浆膜积液细胞图谱新解及病例分析》.人民卫生出版社.2018.01.
来源：检验医学