“系统辨证脉学”体系建构与特色分析（2）

三、脉象要素的提出

中医讲形与神俱，与西医不一样。西医要么讲形，要么讲神，二者之间不干扰。中医认识问题是形与神俱的观点，觉得好多问题不但看到了形面．而且还看到神面。比如说甲状腺的肿大，中医叫“气瘿”，西医可能诊断为甲状腺炎或者是甲状腺囊肿，或者是单纯性的甲状腺肿大，但是中医叫“气瘿”。瘿，表示一个结构性改变，像古代的战将戴着的战冠上面吊着两个缨。用瘿来形容甲状腺肿大的时候就像缨一样突出的结构性改变。在瘿的前面加上了一个气字，既表示这是一种气滞，又表示使动原因为生气。所以，气瘿阶段不但包括了结构性改变，还包括病因阶段，是生气引起的瘿。这就是中医诊断的特点。脉诊要素也是既体现出固定的结构方面的改变，也体现了心理方面的改变，两者之间有密切的内在联系。

第一个脉体要素就是左右。左右手，这个不用讲了，传统脉象里面左属心肝肾，右属肺脾命。安徽的许跃远、山东的金伟、北京的寿小云等脉诊大家，对左右手对应的脏腑也有固定的定位，这个不能变。我们在把脉的时候，一定要把左右手的特征进行联系。我是提醒大家保持这种左右手特征联系的观点。

第二个脉体要素是内外。内就是指桡动脉尺侧及其外周组织，外就是桡侧血管壁及其外周组织。这件事情很有意义的，因为传统脉象当中没有。比如感受风寒的时候出现浮脉，是怎么样的特征？浮脉实际上是这么一种脉象：因为受凉肌表，肌表腠理郁闭，当脉搏向外面传导的时候，脉搏向外传导遇到密闭的肌腠，皮肤和肌肉能量进行交感，交感以后与下一个新的搏动的传导碰到一起，就像海浪一样，第一个海浪在它退的过程中第二个海浪接着上来，这两个海浪融在一起，出现了浪花。这就是地地道道的感受风寒的特定性脉象。这时候我用发汗解表没错。比如说有一个患者眩晕，眩晕得非常厉害，在西医院治疗半个月没有效果，然后他就到我这里。我一把脉，问前几天是不是有像感冒的症状？他说对，淋过雨。这很简单，就是西医的前庭神经元炎，不是椎动脉供血不足，吃药就可以了。

第三个脉体要素是曲直。曲直是指脉在腕屈肌腱行进过程当中的空间形态。有的会出现一种迂曲的空间形态，出现S状、反S状、C状、反C状；或者是向桡侧腕屈肌腱整体偏移，这都有病理意义。脉出现弯曲情况临床上非常多见，大家只是不知道它的意义而已。S状弯曲大部分人肝阳上亢或者是肝气郁结。大家可以临床试一试。脉象过于挺直，就像中医的弦脉一样，这也有病理意义。

第四个脉体要素是寒热。寒热是指手下血管壁与血流之间这种寒热。实际上临床上大量的患者可以用寒热解决，直接去判断。寒证、热证，不要从形态学上去判断，不要从脉的快慢去判断，就判断它深层血流的热度情况就行。虽然脉沉细无力，但血流要热那就是热证，这就是“热深厥亦深”证。如果脉形很大，摸上去像滔滔的洪水一样，但血流温度实际上是凉的，那这就是个虚寒证，脉形再大，也要用补益药，大剂量的温阳药。寒热可以出现什么情况呢？寸热尺寒，尺热寸寒，可以出现单部的寒。比如说经常有腹泻，胃肠道有病变，我们试试摸右侧的关脉，温度就下降。我《伤寒论》学得不好，但是我经常用经方。比如说麻黄升麻汤针对上热下寒证，上面冒汗就很热，下面是胃肠道功能低下，出现腹泻，从温度觉一试就是。所以，寒热觉是应该认认真真掌握的，单个脏器如果寒的话会在对应细微的点上出现一个凉的感觉。小青龙汤和麻杏石甘汤区别在哪呢？如果我诊到血管壁，尤其是桡侧血管壁温度下降，加上这个血流比较稀稠的话，这就是外寒内饮，就用小青龙汤。如果桡侧血管壁温度低，但是血流速度是热的，这就是外寒内热，用麻杏石甘汤。

第五个脉体要素是清浊。清浊不是物理量，但是脉象当中存在着这种情况：有一些思想比较明快的人脉象就是一种清的感觉，就像看见透亮清水一样的感觉。如果心底不明快的人脉诊上去就像黄河水一样，给你一种灰蒙蒙的感觉。诊断清浊需要一个比较高的水平，我就不多讲了。

第六个脉体要素是浮沉。这个也不用讲了，传统脉象当中有。

第七个脉体要素是上和下。上下就是传统脉象的异脉和复脉，我们平时在寸关尺三部诊查脉象，但是有一些患者会出现脉象搏动范围超出腕横纹，向远心端移位，而尺部摸不到脉的情况，传统中医叫“异脉”。而有一些是寸部脉很沉很弱，到了尺部，再往下诊仍然感到很强的搏动，这就是复脉，我这里说的就是上下。上就是向远心端移位，下就是向近心端移位。刚才寒热要素是关乎用药的寒热，上下这对要素直接关乎用药升降的运用。如果向远心端移位，你用降的药没错。不管是头疼、恶心、呕吐、失眠，就用沉降的药没错。如果向近心端移位，升提不足的，你用升提的药没错。当然这个陷下有虚实之分。升，不要用大量的补，不是补中益气汤。还要有别的特征加上去，才能用补中益气汤。但是用升没错，我可以升散，我可以升提，我可以用荆芥、防风，我可以用羌活，那没问题。

脉体要素最后一个就是粗细。粗细好理解，就是脉搏径向扩张的宽和窄的问题、直径大小的问题。

以上就是脉体要素。下面，我们说一说血管壁上有哪一些要素。

第一个是厚薄。看一看我们的血管壁是厚还是薄。这是我根据自己的临床体会补充的。这个厚薄表示着人的一种体质。厚的血管壁，表示土型人、阳明人，火型人都是这种厚度。而那种少阴人、太阴人，容易腹泻的，胃肠道功能差的都是血管壁薄的。用药的话就有分寸了。如果现在要用苦寒药物，那什么样的人直接适应苦寒的药物？什么样的人必须要加减健脾的药，甚至用温阳的药？为什么在寒凉药中加一些温阳药过去说是反佐？其实不是人人都要反佐，只有特定的人群才要去反佐，这关乎健脾或温阳药的运用。

第二个血管壁的要素就是刚柔。刚柔就是血管壁的顺应性，也就是表面张力。表面张力强的就是刚，像紧脉、弦脉，甚至芤脉都有刚的呈现。柔，就是血管壁张力降低。传统的脉象当中，缓脉就是血管壁张力降低。桂枝汤，脉浮缓，这个缓就是血管壁张力降低，它变粗了，收得不那么紧，按上去血管壁很容易变形。

第三个是血管壁的敛散。刚才我讲了个粗细，在它波动的时候达到一个最大值，也就是它的直径扩张达到极限的时候，血管壁直径的大小。那么敛散呢？指的是在扩张和收缩过程当中它的加速变化。扩张达到极限，回缩慢的我们叫散，迅速回缩的话我们叫敛。

接着讲一下脉搏波的要素。

第一个是动静。这个动是什么？动就是谐振波的增加。什么叫谐振波？像这个桌子在这，我拍了一下以后，这个杯子会出现一个振动，这就是谐振波。像我们敲锣，敲一下以后，就会出现一个大的振动，这个大的振动会迅速地削减成为一些谐振波。谐振波是我们传统脉象当中没有讲过的，关乎人的性健康和躯体健康。大家如果想深入地了解，可以看看我写的书。有人说，谐振波能诊出这么多东西来？对啊，它和音乐一样，小提琴的琴弦可以拉出非常快乐、欢快、明快的音调，可以拉出流水、鸟叫的声音。它根据的是什么？不就是琴弦的振动频率和幅度吗？实际上我们的脉象也像琴弦一样，谐振波的振动幅度和频率可以演奏出人的内心中各种各样的心态，大家以后就会知道了。静就是谐振波少。某一个脏器的代谢功能急剧增加的时侯会出现谐振波增加。所以，我们说脉静身凉。这个脉静不单单指的脉搏速度下降了，实际上指脉里面杂波少了，除去每分钟72次的波动之外，附加在上面的小电波少了。所以说，血流产生的湍流纵波少了，使得血管里面的血流很流畅，这叫脉静。如果总是有一些湍流，血管壁上总是出现一些颤动的杂波，那肯定不是脉静。

第二个是来去。来去就是一个正弦波韵运动的开始，上升的速度和下降的速度。这个来去也不是一个物理量，应该是我延伸的。给大家指出来这是诊断区域的问题。

第三个是长短。血液在血管里面流动的时候，血液的流动速度和脉搏波的速度不一样。脉搏波的传导速度明显高于血流速度，也就是说，心脏一收缩的时候打出来一个机械波，这个机械波又沿着血管壁往前传递。正是机械波与血流的前进有非常重要的关系。为什么西医现在许多血管病变放了支架以后解决不了梗死的问题，因为它把这个机械波阻断了，后面的血管就成为无效腔性的东西。这个机械波在血管壁上的传导速度非常快，所以脉搏搏动和心跳活动几乎是同步，但血流速度慢，血流速度有延迟。传统脉象有长短，我们重新进行了定义，长短就是指动脉波沿着血管壁传递距离的长短。大家可以试一试，这是有病理意义的。

第四个是高深。就是指一个正弦波的振幅，如洪脉，振幅大；牢脉、伏脉，振幅低。高深脉象老实说我用得不好，我用的是周学海的脉象要素。但是，后来我发现用得不好。实际上，高深应该再分开。高，太过，不及；深，不及，或者太过。

第五个是怠迟。刚才我讲了脉搏波在血管壁上的传导距离，是长短，现在是讲传导速度的快慢。长短和速度之间没有关系，传导得快不一定传导得长，传导得慢不一定传导得短。脉搏波沿着血管壁传导的时候会出现一些节段性的变化，会出现突然的加速，又突然的缩减，又突然加速、突然缩减，那就会诊到很多的疾病。例如，我不久前诊断一个患者，我说一定要注意这个人的心功能。他没有出现心衰，但是心脏搏出率低于射血的搏出率。因为他的正弦波起始段的前三分之一出现了速度的衰减。这个速度减就代表了心肌收缩的无力。中风的患者如果提高大脑的灌注量，首先要把心脏的收缩力激发出来。怠迟，指的是传导速度的快慢。迟数就是频率，和传统的一样。结代也一样，也不用多讲。

下面我们透过血管壁单纯地感受一下血流。

第一个是稀稠。这个脉象要素是我在临床中发现的。你查一查严重贫血的患者、严重的蛋白血症的患者会发现，患者的脉血液质地非常的稀，象溪水流淌一样。为什么孕妇出现滑脉？滑脉的阻力比较小，摩擦力比较小，就是因为孕妇有生理性贫血，造成血液生理现象的黏稠度降低。而有些患者的血液很稠。稠是什么呢？营养过剩、血糖高、血脂高、血压高影响了内分泌功能及细胞黏液分泌因子。比如说风湿、肿瘤等疾病，会影响人体的内分泌功能，分泌大量的补体，提高血液的黏稠度，这时就会有一个稠的感觉。那稀就主血虚、肾精亏虚。稀还主水湿停滞，肾功能衰竭者尿不出尿来，就会出现水湿停滞，你试着按他的脉，血液会被动地得到稀释。

第二个是急缓。我讲了脉搏波的传导和运动速度、血液的运动速度完全不一样。除去脉搏波传导速度之外，我们还可以感受血流的速度。那么血流速度快的称为急，血流速度慢的称为缓，它们的不同存在着病理意义。滑涩和传统脉象一样，指的是血液的流利程度。流得快的就越滑，流动时摩擦力大就是涩，摩擦力小就是滑。

第三个是进退。进退这个脉象要素是我加的，因为血液在血管里面流动，它的速度是不断地变化的，不像自来水管一样哗哗地往前流。它的速度可以迅速提升，然后会逐渐衰减。假如血液速度没有衰减，流速很快，会出现物理上的虹吸现象，会把脏器中的血液全吸到大动脉当中去，那就谈不上泵血了。正是在这个速度的变化当中，在速度迅速提升又迅速衰减的时候会产生什么呢？血液的舒张压。产生血液的舒张压会使血液压到脏器中去。血流是进两步然后退一步的，实际上不是退，而是速度的迅速衰减。诊断中风的时候，这种退的概念是非常有意义的。诊断脑供血足不足、脑血管压力大的时候就要靠这个脉象要素。供血足还是不足，是用镇肝熄风汤还是用治疗大脑缺血的补气方子，就用脉象要素去判断。

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p102-114）