枳实薤白桂枝汤详细解析 – 经方派
一、条文字眼
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。
胁下之气上逆到心（胸），形成胸胃心同病，这也是本方能治胃病，心病，胸部疾病的依据。
二、组成
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚，捣
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
三、方解
1、薤白药证：《本草求真》：薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水肿可敷，胸痹刺痛可愈，胎产可治，汤火及中恶卒死可救，实通气、滑窍、助阳佳品也。功用有类于韭，但韭则入血行气及补肾阳，此则专通寒滞及兼滑窍之为异耳。
痛是有形痰水内结，属于实证；痞是无形阴气内结，属于阳虚。胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。
本条病证不但在胸膺部，并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部感到痞塞不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。
枳实薤白桂枝汤即栝蒌薤白白酒方去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下抢逆心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝温通阳气，兼有振降逆气的作用。
枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。
因气滞较重，影响胃腑，旁及胁肋，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸。此外，当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时，注重理气之品的使用。
1、从药证理解本方
（1）栝蒌实与薤白：栝蒌实涤荡胸中痰湿水饮，薤白辛而滑，散胸中阴寒集聚。
（2）枳实与厚朴：降气散气滞。
（3）桂枝：桂枝温通血脉协助栝蒌实薤白散胸中痰湿水饮阴霾同时平冲。
四、辨证要点
1、胸胁痛，胁痛牵扯胸痛，胸闷，胀满，嗳气；
2、舌质白，舌苔白腻；
3、脉沉弦或是沉滑；
4、喘息咳唾。
四、病机辨证
太阴寒湿水饮伴有气滞
六、临床运用
1、胸痹，心脏病伴随有胃肠症状者属于太阴虚寒者； 2、肋骨疼痛；
3、胃脘疼；
4、经前胸痛；
5、肋间神经痛；
6、更年期；
7、慢性胆囊炎；
8、背冷；
9、悬饮。
七、加减运用
1、寒重可以加干姜附子。
2、痰重再加半夏。
3、通胸阳加茯苓。
4、悬饮加葶苈，椒目。
5、本方合上橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤效果更好。
6、本方理中汤治疗太阴虚寒气滞胸痹证。
7、本方合上栝楼薤白半夏汤治疗胸痹伴有气滞疼痛。
八、类方鉴别
1、人参汤（理中汤）是中焦虚寒为主引起的胸痹证，虚寒证；本方是太阴痰湿加气滞的实证胸痹伴肋骨痛证。
2、瓜蒌薤白半夏汤是太阴痰浊为主胸痛，痛的很厉害，胸痛掣背，背痛掣心，只局限心胸部位；枳实薤白桂枝汤的痛较缓，部位从胸到肋骨。
3、茯苓杏仁甘草汤主要胸闷气短，胸痛很少，气短胸闷为主。
4、乌头赤石脂丸治疗严重的心痛，太阴少阴虚寒的胸痛。
九、方歌
枳实薤白桂枝汤，四枚半斤一两放，一栝蒌四厚朴量。
【临床验案】
1、悬饮（刘善志医案）
张某，女，37岁，农民，1979年3月7日初诊。病史：患慢性咳嗽两年余，感冒或天冷易发。近十多日咳嗽引及胸背痛胀。现症：咳嗽痰清稀量多，咳时牵及胸背疼痛，气短，睡时向右侧卧则憋闷气喘，口不渴，肠鸣，食纳少，舌苔白而滑，脉沉。X线片示：左肋膈角变钝，并有少量积液。血沉76mm／小时。西医诊断：渗出性胸膜炎。辨证：饮停胸胁。治法：温阳逐饮。方药：枳实薤白桂枝汤加味：全栝蒌、葶苈子、茯苓各15克，半夏12克，枳壳、薤白、厚朴、桂枝、椒目各9克，3剂。
二诊(3月11日)：服后觉尿量增多，气喘胸背痛均减轻，上方去厚朴，加杏仁、泽泻各9克，续服5剂。
三诊：(3月16日)：偶尔只轻微咳嗽，胸背不痛，已能向两侧卧，精神渐好，食纳增加。方用六君子汤倍苓、术之量，加桂枝，连服20剂；金匮肾气丸10盒，早晚各服一粒。5月中旬复查，已无自觉症状，能做家务劳动，X线胸透，已无积液，左侧胸膜增厚。血沉正常。(陕西中医1986；‹8›：326)
作者：邓文斌
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