骨痹（骨关节炎）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。
（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。
（4）X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
（5）查RF、血沉、ASO等与风湿痹、尪痹、痛风相鉴别。
2.西医诊断标准
参考1995年美国风湿病学会骨关节炎分类标准及2010年中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊断及治疗指南。
骨关节炎的诊断主要根据患者的症状、体征、影像学及实验室检查。由于发病部位、症状、体征的不同，骨关节炎的分类标准分为：手骨关节炎分类标准、膝骨关节炎分类标准、髋骨关节炎分类标准。
（1）骨关节炎放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）
0级：正常。
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
（2）骨关节炎功能分级
Ⅰ级：可作各种活动。
Ⅱ级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍可从事正常活动。
Ⅲ级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。
Ⅳ级：卧床或坐卧，生活不能自理。
（二）证候诊断
1.肝肾亏虚证：关节疼痛、肿胀、时轻时重、曲伸不利，或伴关节弹响，腰膝酸软，日久关节变形。或关节冷痛，畏寒喜暖，四肢不温，小便频数；或五心烦热、午后潮热，盗汗，咽干口燥，舌淡胖，苔白或白腻，脉沉细或沉弦；或舌红少苔，脉细数或弦细数。
2.寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重。或伴腰膝酸软，四肢乏力；或纳食欠佳，大便溏薄，小便清长。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。
3.湿热阻络证：关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热。发热，口渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4.痰瘀互结证：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛、掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处。或伴肢体麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围可见瘀色。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。
5.气血两虚证：关节酸沉，隐隐作痛，曲伸不利，肢体麻木、四肢乏力。或伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉细而缓。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋健骨
①推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲、党参、当归、白芍、生地、防风、秦艽、川芎、桂枝、细辛、骨碎补、淫羊藿、狗脊、大枣、甘草等。肝肾阴虚甚者，可用左归丸加减。山茱萸、山药、熟地、牛膝、枸杞子、菟丝子、鹿角胶等。肝肾阳虚甚者，可用右归丸加减。熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲等。或具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
②中药封包：将具有补肝肾、壮筋骨、活血通络中药药粉用热水调成稠糊状，均匀地摊于棉纸上，用手腕内侧测试药片温度适宜后，将药片敷于治疗部位，用绷带固定，松紧适宜，每次4～6小时，1次/日。
③中药熏洗：选用补肝肾、壮筋骨、活血通络中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次30分钟，水温宜在37～40℃，加水至膝关节以下，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
④蜡疗: 以制川乌、制草乌、海桐皮、海风藤等药物为处方，用50°左右白酒浸泡45天制成中药药液，通过先涂抹配制中药药液在双手指、手腕，然后利用加热融化的蜡（温度保持在45～55°左右）敷在患部，30分钟后取蜡，1次/日，14天一疗程。
⑤饮食疗法：饮食宜食滋补肝肾，富含钙质、胶质及维生素A、D、C的食物如：鸡蛋、鱼虾贝类、甲鱼、芝麻、核桃、枸杞、黑豆、山药、韭菜等。
2.寒湿痹阻证
治法：温经散寒，除湿通络
①推荐方药：乌头汤合桂枝附子汤加减。制附子、黄芪、桂枝、白芍、细辛、川芎、防风、秦艽、海桐皮、海风藤、独活、怀牛膝、生姜、大枣、甘草等。或具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
②中药封包：将具有散寒除湿、活血通络中药药粉用热水调成稠糊状，均匀地摊于绵纸上，用手腕内侧测试药片温度适宜后，将药片敷于治疗部位，用绷带固定，松紧适宜，每次4～6小时，1次/日。
③中药熏洗：选用散寒除湿、活血通络中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次30分钟，水温宜在37～40℃，加水至膝关节以下，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
④蜡疗: 以制川乌、制草乌、海桐皮、海风藤等药物为处方，用50°左右白酒浸泡45天制成中药药液，通过先涂抹配制中药药液在双手指、手腕，然后利用加热融化的蜡（温度保持在45～55°左右）敷在患部，30分钟后取蜡，1次/日，14天一疗程。
⑤饮食疗法：宜食温热性食物，如：牛肉、羊肉、狗肉、蛇肉、鳝鱼、洋葱、大蒜、姜、木瓜等。
3.湿热阻络证
治法：清热利湿，活络止痛
①推荐方药：四妙丸加减。黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石藤、豨莶草、独活、透骨草、甘草等。或具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
②中药封包：将具有清热利湿、活血通络中药药粉用热水调成稠糊状，均匀地摊于棉纸上，用手腕内侧测试药片温度适宜后，将药片敷于治疗部位，用绷带固定，松紧适宜，每次4～6小时，1次/日。
③中药熏洗：选用清热利湿、活血通络中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次30分钟，水温宜在35～37℃，加水至膝关节以下，水温不宜过高，以免加重病情。
④饮食疗法：宜食清淡，易消化的清热利湿之品如：薏仁、绿豆芽、绿豆、西瓜、黄瓜、苦瓜、冬瓜菊花茶等。
4.痰瘀互结证
治法：化痰祛瘀，活血通络
①推荐方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。桃仁、红花、川芎、秦艽，羌活、独活、没药、当归、五灵脂、怀牛膝、地龙、陈皮、法半夏、茯苓、甘草等。或具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
②中药封包：将活血化瘀、通络止痛中药药粉用热水调成稠糊状，均匀地摊于棉纸上，用手腕内侧测试药片温度适宜后，将药片敷于治疗部位，用绷带固定，松紧适宜，每次4～6小时，1次/日。
③中药熏洗：选用活血化瘀、通络止痛中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次30分钟，水温宜在37～40℃，加水至膝关节以下，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
④蜡疗: 以制川乌、制草乌、海桐皮、海风藤等药物为处方，用50°左右白酒浸泡45天制成中药药液，通过先涂抹配制中药药液在双手指、手腕，然后利用加热融化的蜡（温度保持在45～55°左右）敷在患部，30分钟后取蜡，1次/日，14天一疗程。
⑤饮食疗法：可进食木耳、冬瓜、萝卜、薏苡仁、山楂、红花粥、丹参粥、桃仁粥等以化痰祛瘀。
5.气血两虚证
治法：益气养血，舒筋和络
①推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、当归、桂枝、白芍、细辛、川芎、独活、透骨草、淫羊藿、怀牛膝、巴戟天、大枣、甘草等。或具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
②中药封包：将益气活血、除湿通络中药药粉用热水调成稠糊状，均匀地摊于棉纸上，用手腕内侧测试药片温度适宜后，将药片敷于治疗部位，用绷带固定，松紧适宜，每次4～6小时，1次/日。
③中药熏洗：选用益气活血、除湿通络中药随证加减，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次30分钟，水温宜在37～40℃，加水至膝关节以下，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
④蜡疗: 以制川乌、制草乌、海桐皮、海风藤等药物为处方，用50°左右白酒浸泡45天制成中药药液，通过先涂抹配制中药药液在双手指、手腕，然后利用加热融化的蜡（温度保持在45～55°左右）敷在患部，30分钟后取蜡，1次/日，14天一疗程。
⑤饮食疗法：饮食可进食肉类、大枣、山药、莲藕汤、莲子、桂圆、核桃、芝麻、黄芪炖鸡、党参粥、茯苓粥以补益气血。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
1.中药离子导入: 以制川乌、制草乌、透骨草、伸筋草等药物为处方，用50°左右白酒浸泡45天制成中药药液，将药液均匀涂抹于纱布衬垫，然后将纱布衬垫置于病变关节，经直流电感应电疗机离子导入治疗患处，1次/日，14天一疗程。
2.针法：根据病情选取最舒适的体位，辨证循经取穴或局部取血海、犊鼻、肾俞等10～20穴，随证施法，留针30分钟，1次/日，14天一疗程。
3.灸法：根据病情选取合适的体位，选取血海、犊鼻、肾俞、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次约5～15分钟，每日一次，14天一疗程。
4.药罐: 用3～5个火罐拔患处，每次留罐10～15min，1次/日，14天一疗程。
5.中药穴位贴敷: 以白芥子、延胡索等药物为处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上；根据病情选取双肾俞、关元、中脘等5～6个穴位。穴位局部常规消毒，取药贴于相应穴位，1～2h后取下，1次/日，14天一疗程。
6.针刀治疗：选取病变关节周围压痛点为治疗点，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部麻醉，选择长短、大小相适应的针刀快速进入皮下，先做纵行剥离，再做横向摆动，术毕取刀后，用纱布压迫止血后输液贴覆盖术口48小时。5～7天一次，2次为一疗程。
7.推拿治疗：选择合适体位，先采用轻柔的㨰、按、拿、一指禅推等手法治疗以舒经通络；然后使用旋转复位扳法、斜扳法、拔伸松动等手法理筋整复；再局部选穴使用一指禅推、按、揉等手法治疗；最后根据病变部位使用拿法或拍法或擦法等不同的结束手法。每次10～15分钟，每日1次，10次一疗程。
8.膏方治疗：骨关节炎常在气候变化或劳累后易复发加重，对活动期病情控制后进入缓解期的骨关节炎患者，可采用补益肝肾、益气温阳的膏方作为后续治疗，增强患者体质，控制病情复发。
9.穴位注射治疗：以当归注射液或鹿瓜多肽注射液等药物，根据病情选取双肾俞、双足三里等2个穴位进行注射，每日或隔日1次，5～7次为1疗程。
（三）运动康复
参考《骨关节炎的康复治疗》专家共识，康复治疗应个体化，可根据患者年龄、性别、体重、病变部位及程度选择慢走、水疗、股四头肌等长收缩训练、抬腿训练股四头肌、静蹲训练等合适的康复方法。
（四）西药治疗
关节肿痛较甚时，根据《骨关节炎诊断和治疗指南》，可酌情选用非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗，同时积极控制危险因素和发病诱因。
（五）护理调摄要点
1.饮食调理：骨关节炎患者骨钙流失严重，宜多吃牛奶、豆类、黑木耳等含钙高的食物及鸡蛋、廋肉、海产品等优质蛋白饮食；肥胖者，适当控制饮食，适当加强活动，减轻体重以减轻关节的负担。
2.运动调理：适量运动，可选择慢走、慢跑的方式，避免过大运动量加重关节损伤。告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式，如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等。
3.局部调理：注意病变关节的保暖，避免潮湿环境，不要在寒冷潮湿地方坐卧，出汗后不要马上用冷水洗膝关节，以防局部血管收缩，影响膝关节的血液循环。可戴保护关节的弹性套，如护膝等；对髌骨关节腔室骨关节炎采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛；避免穿高跟鞋，穿软有弹性的“运动鞋”，垫适合的鞋垫。