中医四肢无力医案
中医四肢无力医案
现代医学的多发性神经炎、脊髓空洞症、肌萎缩、肌无力、侧索硬化、运动神经元病、周期性麻痹、肌营养不良症、癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等，均属于“痿证”的范围，痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，筋骨痿软，手足不用，临床上以两足痿软、不得随意运动，日久而致肌肉萎缩肌肉瘦削、皮肤麻木或肢体瘫痪为特征的疾病。
导致痿病的原因非常复杂，感受外邪，情志内伤，饮食不节，劳倦久病等均可致病。基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养，如肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃亏虚，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿。辨证主要分清虚实，明确病位。治疗虚者宜健脾益气，滋补肝肾，实者清热化湿，祛痰活血。要重视“治痿者独取阳明”，调治脾胃。临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。痿证的辨证分型一，肺热津伤症见始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。二，湿热浸淫初期表现为四肢感觉异常，继而手足无力，大多见于下肢，肢体困重麻木，胸脘痞闷，大便粘浊，小便赤涩，舌黄厚腻，脉滑数而濡。三，脾胃气虚临床主要症状有四肢软弱无力，渐致缓纵不收，肌肉枯萎，瘦削伴见神疲乏力，食少便溏，面目虚浮无华，舌淡胖，脉沉细或沉弱。四，肝肾亏损症见一侧或双侧下肢感觉障碍，或感觉消失，渐致下肢痿废不用，腰脊痠软，头晕耳鸣，遗精滑泄，或月经不调，舌谈红少苔，脉沉细数。五，淤血阻滞症见四肢软弱无力，或麻木不仁，筋脉抽掣，甚者萎枯不用，舌紫唇青，或舌见瘀斑，四肢脉络青涩，脉涩滞。中医认为痿证发生的原因颇多，如阴血虚则濡养不足；阳气虚则温煦不充；湿痰着滞、瘀血停留阻遏气机，妨碍血运，皆能导致筋骨、肌肉、皮肤失养，发为痿证。临床以肺胃津伤，肝肾亏损，湿热浸淫三个类型最为常见。1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令"肺热叶焦"，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，瘦弱不用。此即《素问·痿论》"五脏因肺热叶焦，发为痿留"之谓也。以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。2．湿热浸淫，气血不运久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿病。即《素问·痿论》："有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。"也有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾不输运，筋脉肌肉失养，而发生濡病。同时阳明湿热不清，易灼肺金，加重痿病。以上病机重点在脾胃，湿热困脾，久则伤及中气，转为脾虚湿热，虚实互见，或流注于下，伤及肾阴。3．脾胃亏虚，精微不输脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以儒养五脏，运行血气，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，肢体痿弱不用。如果原有痿病，经久不愈，导致脾胃虚弱则痿病更加严重。《医宗必读·痿》云："阳明者胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关"；"阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵；宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用"。即是造成痿病进展的原因。以上病机重点在脾胃二经，多属虚证。但脾胃虚弱，往往夹杂湿热内滞，或痰湿不化。4．肝肾亏损，髓枯筋痿素来肾虚，或因房色太过，乘醉入房，精损难复，或因劳役太过，罢极本伤，明精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而成痿病。或因五志失调，火起于内，肾水虚不能制，以致火烁肺金，肺失治节，不能通调津液以溉五脏，脏气伤则肢体失养，发生痿壁。因此正如《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》："痿之为状，……由肾水不能胜心火，……肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。"治痿汤组成：淫羊藿30g，熟地黄18g，巴戟天12g，附片(先煎)18g，龙骨(先煎)18g，天麻12g，杜仲12g，白蒺藜30g，茯苓18g，猪苓12g，桂枝15g，白术24g，山药18g。用法：水煎服。功效：培补肝肾，健脾利湿。主治：感染性多发性神经根神经炎中医辨证属肝肾不足，脾失健运，筋骨失养所致者。按语：本证属筋痿、骨痿，为肝肾之病。治当补益肝肾，以地黄饮子合五苓散培补肝肾，健脾利湿。其中前方温而不燥，为补肝肾之良方。配后方以祛湿，湿去本虚则温补为宜，八味丸或天雄散加减。起痿汤组成：沙参9g，党参9g，石决明15g，牡蛎30g，当归9g，赤芍药12g，丹参15g，小蓟草30g，牛膝9g，仙茅9g，仙灵脾15g，虎潜丸(分吞服)9g。用法：水煎服。功效：平肝潜阳，滋阴活血。主治：运动神经元病，症见下肢瘫痪有冷感，麻木痿软无力，不能站立，舌质红，脉细弦。按语：本方证可因情绪激动，气逆于上，肝阳随之升动，血行不畅而致下肢筋脉失常。故以石决明、牡蛎、沙参滋阴潜阳；党参、赤芍、牛膝益气活血；仙茅、仙灵脾、虎潜丸补肾养筋；或加丹参行血，狗脊、续断、桑寄生强筋骨。在痿症已基本痊愈时给当归、赤芍、丹参、珍珠母、牡蛎、牛膝、狗脊、桑寄生、虎潜丸以巩固疗效。痿症:不能起床，已成废人者，此乃火盛内炽，肾水熬乾，治法宜降胃火而补肾水。方用降补汤。熟地 元参 麦冬（各壹两）甘菊花生地 沙参 地骨皮（各伍钱）车前子（贰钱）人参（叁钱）水煎服。痿症:人有两足无力，不能起立，而口又健饭，少饥则头面皆热，咳嗽不已，此亦痿症，方用起痿至神汤。熟地 元参 山药 菊花（各壹两）当归 白芍 人参（各伍钱）神曲（贰钱）白芥子（叁钱）水煎服，三十剂而愈《内经·痿论》的记载大义是：肺热叶焦，即皮毛虚弱急薄，而生痿躄①。心气热，则生脉痿，筋纵而不任也。肝气热，则为筋痿，而宗筋弛纵。脾气热，则为肉痿，肌肉不仁。肾气热，则为骨痿，而足不任身。痿症之因：或病后远行；或产后起早；或斲丧②异常，立行房事，劳伤骨髓，以致两足痿软者甚多。治宜补精养血壮筋骨之剂。又必须戒绝房劳，庶获全愈。起痿固真丸主之。松原市中医院推拿按摩科如夏日湿热盛行，感其湿热之邪而成痿者，宜李东垣清燥汤。一人嗜酒患痿。予谓酒者湿热之物也，因酒成痿，与以清燥汤，良效。起痿固真丸人参（一两）黄芪（一两）当归（二两）牛膝（一两半）肉苁蓉（酒炙二两）熟地（四两）川芎（一两）杜仲（二两）木瓜（一两）鹿角胶（四两酒炙）虎骨（二两醋炙）茯苓（二两）黄柏（二两酒炒）陈皮（一两）盐知母（二两）熟附子（五钱）麦冬（二两）五味子（一两）共为细末，炼蜜为丸。桐子大。每服百丸，酒下。或作煎剂亦可。清燥汤清燥四君苍术，陈皮，黄芪，泽泻，麦冬，当归，升麻，柴胡，黄连，五味子，葛根，生地，神曲，黄柏，猪苓。①躄：bi4（音必）。两脚有毛病叫躄。两腿痿软不仁不能行路叫痿躄。②斲：zhuo1（音拙）斲丧：沉溺酒色，损害身体。常见病的中医治疗：痿症症状：痿证，是指肢体痿弱无力，肌肉萎缩，甚至运动功能丧失而成瘫痪之类的病症。四肢均可罹患，但以下肢为多见，一侧或两侧同病，故又称“痿躄”。轻证运动功能减弱，重证完全不能动弹，渐至肌肉萎缩软瘫。中药治疗：肺热津伤，筋失濡润症状：病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。方药：清燥救肺汤加减。人参 麦冬 石膏 桑叶 杏仁 麻仁湿热浸淫，气血不运症状：四肢痿软，身体困重，或麻木、微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻，脉细数。方药：加味二妙散化裁。苍术 黄柏 萆薢 防己脾胃亏虚，精微不运 症状：肢体萎软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲乏力，苔薄白，脉细。方药：参苓白术散加减。党参 白术 山药 扁豆 莲子肉 茯苓 薏苡仁 陈皮 砂仁肝肾亏损，髓枯筋痿症状：起病缓慢，下肢萎软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调。甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。舌红少苔，脉细数。方药：虎潜丸加减虎骨 牛膝 锁阳 当归 白芍 黄柏 知母 熟地 龟板治重症肌无力(痿症)秘方94.1 益气温肾汤【来源】徐杰，《湖北中医杂志》(4)1988年【组成】党参12克，黄芪18克，柴胡、升麻各7克，干姜、肉桂各6克，防风、生甘草各8克，赤芍、地龙、白芍各10克。【用法】水煎服，每日1剂，日分3次温服。待病情好转后，可用上方加工成冲剂，每日3次，每次服20克，以巩固疗效。【功用】温肾运脾、益气升陷。【方解】方中的党参、黄芪、甘草、柴胡、升麻益气和中，升提脾气；又加肉桂，温煦元阳，兼顾脾肾；久病体弱者肾阳亦亏，故再加熟附片以助干姜、肉桂温阳运脾，益气升陷，适当佐以防风、赤芍、白芍、地龙祛风胜湿、活血通络。本方功专力著，疗效甚为满意。【主治】眼肌型重症肌无力。【加减】畏光、流泪、纳呆，加羌活、苍术；复视、斜视、眼球活动受限，加川芎、全蝎、蜈蚣；面色?白、活动乏力，则红参易党参；病程长，反复发作，四肢欠温，加熟附片、鹿角霜；烦热口渴、舌质红、苔黄，去防风、干姜，加仙鹤草、旱莲草。【疗效】治疗65例，痊愈(眼裂大小正常，且早晚无改变，伴随症状消失、新斯的明试验阴性)24例(其中重型10例、中型14例)；好转(眼球症状好转、眼睑下垂上抬0.2厘米、全身症状好转)36例(其中重型12例、中型22例、轻型2例)；无效5例(其中中型4例、轻型1例)。总有效率为92.3%。平均治疗天数为41天，平均好转天数为13天。94.2 马钱子方【来源】裘昌林，《上海中医药杂志》(1)1986年【组成】生马钱子适量。【用法】先将马钱子制成胶囊。取生马钱子用清水浸泡半日，去毛，切片后，用香油煎至呈棕黄色。捞出后用六一散粉吸附，筛去六一散，磨粉，每粒胶囊装入炙马钱子粉0.2克，备用。每日3次，每次服1粒，饭后即服，每隔2～4日增服1粒，逐渐加至7粒为止。如不到7粒而自觉肌体局部有一过性肌肉跳动、抽动感时，亦不可再增加。原来如服西药吡啶斯的明或新斯的明者，随着肌力逐步增加，可减少用量直至停药。肌力基本正常后减少马钱子用量，直至终止治疗。【功用】开通经络，治痿强筋。【方解】马钱子有毒，应严格掌握用药剂量。本品有开通经络、治痿强筋作用，药力强烈。经观察有效病例，均发现有局部肌肉的跳动感。这一反应，一定程度上可指导临床用药，此提示已达到治疗的最高剂量。【主治】重症肌无力。【加减】中气虚弱者，加服生黄芪30～45克，当归、白术各9克，党参15克，炙甘草6克，升麻、柴胡各4.5克，仙灵脾30克；脾肾两虚者，加生黄芪、仙灵脾各30克，当归、白术各9克，党参、熟地、怀山药各15克，仙茅、知母、巴戟天各12克；寒甚者，可再加肉桂、附子、鹿角霜(胶)等。均为水煎服。【疗效】治疗8例，近期治愈4例(肌力正常、恢复工作)；好转1例(肌力明显增强)，无效3例(其中眼肌型2例均无效)。【附记】本组多种病例每日服马钱子胶囊6～7粒，就出现肌肉跳动，未出现此现象者，也不能无限制加大剂量，以免中毒。为随时观察毒性反应，一般以住院治疗为宜。94.3 玉锁润筋起痿汤【来源】魏才旺，《中医杂志》(9)1986年【组成】玉竹15克， 锁阳12克，怀牛膝9克，龟板12克，怀山药20克，天冬12克，麦冬、知母各9克，炙黄柏3克， 木瓜12克，枸杞子、甘草各9克。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。【功用】润筋起痿。【方解】方中用玉竹、天冬、麦冬、山药清热养阴、滋肾润肺、益肾生津；锁阳、枸杞子、龟板、怀牛膝补肝肾、益精血，健筋骨；知母配少量黄柏下润肾燥，上清肺金；甘草清热解毒，调和药性；木瓜舒筋活络，和胃化湿；更借黄柏配牛膝以清下焦湿热；甘草伍木瓜以酸甘化阴。诸药合用，既能调补肝肾肺胃、滋阴益精、强筋健骨，又能清热化湿，扶正祛邪，本标兼顾，具有润筋起痿之功。【主治】痿证(肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久肌肉萎缩或瘫痪)。【加减】热重者，加生石膏、忍冬藤；湿重者加生苡仁、茯苓；病后或久病阴精亏损，去黄柏，加熟地；气阴两虚，去黄柏、知母，加黄芪、五味子。【疗效】临床屡用，疗效颇著。94.4 冯氏匡罢汤【来源】冯发祥，《千家名老中医妙方秘典》【组成】生地12克，白芍、枣仁、麦冬、白附子、天竹黄、茯苓各10克，石斛、石决明、天麻各12克，石菖蒲、全蝎、炙甘草各5克，僵蚕6克。【用法】每日1剂，水煎服，日服2次，早、晚分服。【功用】滋补肝肾，平肝化痰，祛风通窍。【主治】重症肌无力，症见斜视、复视、闭目无力、语音低、吞咽困难、颈软头倾等以肝肾阴虚为主者。【疗效】多年使用，疗效较为满意。【附记】若腹胀、纳呆、肢体困重、便溏者不宜用本方。94.5 参芪益力汤【来源】邓铁涛，《邓铁涛临床经验辑要》【组成】黄芪60克，党参18克，白术15克，甘草3克，当归头10克，陈皮3克，柴胡、升麻各10克，五爪龙30克，首乌20克，枸杞子10克。【用法】每日1剂，水煎服，日服3次。【功用】补脾益损。【主治】重症肌无力。【加减】肾阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿；肾阴虚者，加山萸肉、旱莲草或加服六味地黄丸；心血不足者，加熟枣仁、夜交藤；胃阴虚者，党参易太子参，加石斛、麦冬；兼湿者加苡仁、云苓；兼痰者，加浙贝母、橘络；有外感者用轻剂之补中益气汤原方，酌加豨莶草、千层纸、桑叶等。【疗效】多年使用，颇具效验。【附记】本方名为笔者拟加。清燥汤方剂来源 金.<兰室秘藏}。组成与用法:黄芪4.5克， 陈皮1.5克， 白术1.5克， 泽泻1.5克，茯苓0.9克 升麻0.9克 炙甘草0.6克 麦门冬0.6克当归0.6克 生地黄0.6克 神曲0.6克 猪苓0.6克柴胡0.3克 黄柏0.3克 黄连0.3克 苍术0.3克上药共为粗末。每服15克，水煎服。也可改用饮片作汤剂水煎服，各药用量按常规剂量。功效与主治: 功能补肾益气，清燥利湿。主治肾亏湿热痿厥，腰以下痿软瘫痪、不能动，行步不正，两足欹侧。 现代临床 常用于治疗重症肌无力，中风后遗症，以及老年体虚所致腰膝酸软无力等症。例如；(1)重症肌无力 本方加党参、丹参，治疗证属肾虚型者。如神疲乏力甚，加黄精、仙灵脾、苁蓉；腰膝酸软甚，加杜仲、续断、狗脊。(2)申风后遗症 本方加天麻、丹参，治疗证属肾虚型者。如半身瘫痪、活动不利，加地龙、红花、伸筋草、杜仲；腰膝关节疼痛，加五加皮、宣木瓜、独活、桑寄生。应用要点 主要用于治疗痿证，厥证。方用益气补元之黄芪，益肾固本之地黄；配以滋阴养血清燥之麦冬、当归，化湿之茯苓、泽泻、白术、猪苓等，为其配伍特点。临床应用以腰以下痿软瘫痪、不能动、行步不正，为其辨证要点。 历代方书中与本方同名者，尚有《脾胃论}清燥汤，即本方加人参、五味子组成，功效、主治同本方。
痿证
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分型
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辨证要点
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治法
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方药
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肺热津伤
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病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。
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清热润燥，养肺生津。
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清燥救肺汤加减。
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湿热浸淫
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四肢痿软，身体困重，或麻木、微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻，脉细数。
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清热利湿，通利筋脉。
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四妙丸合加味二妙散
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脾胃虚弱
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肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲乏力，苔薄白，脉细。
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补脾益气，健运升清。
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参苓白术散加减。
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肝肾亏损
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起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽于耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调。甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。舌红少苔，脉细数。
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补益肝肾，滋阴清热。
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虎潜丸加减。
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脉络瘀阻
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久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁。舌痿，舌腩暗淡或有瘀点、斑，脉细涩。
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益气养营，活血行瘀。
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圣愈汤合补阳还五汤。
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(二)痿证的转归和预后
肝血不足，筋缓手足不能收持，目暗视物不清
【方源】：《医宗全鉴》
【组成】：当归10克，白芍10克，熟地10克，川芎6克，炙甘草6克，木瓜6克，酸枣仁6克。
【用法】：水煎服。
【功效】：补肝养筋明目。
【主治】：肝血不足，筋缓手足不能收持，目暗视物不清，舌质淡，脉弦细。
【方解】：方中四物汤补血调血，以补肝固本；酸枣仁甘平以养心安神；木瓜酸温可舒筋活络养肝；炙甘草调中益气，且可调和诸药。全方合用有补肝养筋明目之疗效。
【按语】：本方以筋缓手足不能屈张、目暗、舌质淡、脉弦细为辨证要点。现代常用本方治疗腓肠肌痉挛、末梢神经炎、肢体抽动症、颈椎病、小儿夜盲症、慢性肝炎、格林巴力综合症、神经衰弱、失眠健忘等。如见血虚者，加首乌、枸杞子；气虚，加黄芪、党参；肾虚，加菟丝子、川断；肢体抽动，加全蝎、地龙。
【同名方】
1、《兰室秘藏》补肝汤，由柴胡、藁本、升麻、苍术、半夏，神曲、茯苓、生姜构成、功能散风，和胃去痰。主治感受风邪，头痛恶风，恶心呕吐，咳嗽稀痰，不思饮食。
《金匮翼》补肝汤，由干地黄、白芍、当归、川芎、陈皮、甘草构成。功能养肝缓急止痛。主治肝虚肋痛，肋下筋急，目昏眼花，过度劳累。
2、《千金要方》补肝汤，由桂心、甘草、山茱萸、桃仁、细辛、柏子仁、茯苓、大枣、防风构成。功能柔肝缓急。主治肝气亏损，两肋下满；筋急不能太息，四肢厥冷。