【病例分享】表现为复发性胸腔积液的支气管色素沉着纤维化伴胸膜炭肺病
男性患者，58岁，因复发性渗出性胸腔积液就诊。患者表现为呼吸困难和干咳1-2年，左侧胸痛6个月。没有发烧、厌食、体重减轻和其他任何体质症状的病史。在过去的六个月里患者一直在进行胸腔积液的抗结核治疗。
患者的一般检查，生命体征等指标均正常。呼吸检查显示叩诊时出现钝音，左腋下和肩胛下区呼吸音减弱。心脏检查在正常范围内。常规血液学和生化检查正常。胸片显示网状内皮结节影和左侧胸腔积液。对比计算机断层扫描显示双侧多个厘米以下结节，小叶间隔轻度增厚，左侧胸腔积液伴左下叶板状肺不张（图1）。
图1. 胸部电脑断层造影。
图2. 支气管镜下观察气道炭肺病。
侧渗出性胸腔积液，进行了半刚性胸腔镜检查，发现内脏胸膜上弥漫性黑色沉淀物和壁胸膜上灶性散在沉淀物（图3a-b）。对壁胸膜色素性病变进行胸膜活检。活检镜下见巨噬细胞结节状聚集体，含炭末样色素；未见肉芽肿。组织病理学检查与胸膜炭肺病一致（图4）。胸水检查示，蛋白3.21 g/dl，葡萄糖106 mg/dl，TLC 600 个/cmm，淋巴细胞占99%，腺苷脱氨酶（ADA）为5.6 IU/L。镜检示主要为淋巴细胞，呈蛋白样背景；未见非典型细胞。针对异常的CECT胸部表现，进行了纤维支气管镜检查，显示双侧支气管气道粘膜弥漫性炭末样色素沉着。左下叶支气管因炭末样色素沉着而变窄（图2）。AFB在支气管冲洗液和粘膜活检中均为阴性。针对未确诊的左侧渗出性胸腔积液，进行了半刚性胸腔镜检查，发现内脏胸膜上弥漫性黑色沉淀物和壁胸膜上灶性散在沉淀物（图3a-b）。对壁胸膜色素性病变进行胸膜活检。活检镜下见巨噬细胞结节状聚集体，含炭末样色素；未见肉芽肿。组织病理学检查与胸膜炭肺病一致（图4）。
图3. a胸腔镜下胸膜炭肺病（顶叶）。b胸腔镜下胸膜炭肺病（内脏）视图。
图4. 胸膜炭肺病的组织病理学特征。
几天后，病人再次出现左胸腔积液。针对复发性胸腔积液，采用电视胸腔镜下滑石灌注（5μm）行胸膜固定术。胸膜固定术后，病人用肋间引流管保守治疗，3-4天后取出。随访1个月胸部X线检查，未见胸腔积液再次复发。术后应用肋间引流管保守治疗，肺完全扩张后出院。
胸膜炭肺病的诊断需要详细询问病史，包括暴露于职业/非职业的环境危险因素。有许多病例被误诊为结核性胸腔积液，并开始进行抗结核治疗，使得这些患者遭受不必要的抗结核治疗的副作用。因此，对于有渗出性胸腔积液和接触危险因素史的病例（如燃烧生物质燃料，如木材，木炭和动物粪便等），和用于烹饪和房屋取暖的材料中，例如煤尘，应格外注意炭肺病。胸膜活检是确诊为胸膜炭肺病的必要手段。
医博士编译自：Yadav RK, Saini JK, Sethi P, et al. A Rare Case of Bronchial Anthracofibrosis with Pleural Anthracosis Presented as Recurrent Pleural Effusion. Case reports in pulmonology. 2019; 2019:2982763. doi:10.1155/2019/2982763.
作者：李胜佳
来源：医博士