心源性脑栓塞
脑栓塞(cerebralembolism)是指各种栓子随血流进入脑动脉,使血管急性闭塞或严重狭窄,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见，其他非心源性脑栓塞如脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等均较少见。脑栓塞在临床上主要指心源性脑栓塞。近来研究表明,心源性脑栓塞较大动脉粥样硬化型脑梗死可能更常见,约占全部脑梗死的20%。
[病因及发病机制]
心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物,少数来源于心房黏液瘤,也见于静脉栓子经未闭合的卵圆孔和缺损的房间隔迁移到脑动脉(称为反常栓塞)。导致脑栓塞的病因有:非瓣膜性心房颤动( atrial firilation ,AF，简称房额)、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心脏瓣膜、扩张性心肌病及其他较少见的原因,如感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、病态窦房结综合征、左心房黏液瘤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心内膜纤维变性等。
非瓣膜性心房颤动是心源性脑栓塞最常见的病因,约占心源性脑栓塞50%。栓子主要来源于左心耳。其主要发病机制是房颤导致血流缓慢淤滞,在低剪切率和其他因素作用下激活凝血级联反应,最后形成红细胞-纤维蛋白血栓(红色血栓),导致脑栓塞。
风湿性心脏瓣膜病患者约10% ~ 20%发生脑栓塞,栓子主要成分为红色血栓和血小板-纤维蛋白血栓(白色血栓)。狭窄的瓣膜表面不规则,逐渐出现粘连、钙化等心脏瓣膜病变,均可以激活血小板，导致血栓形成。风湿性心脏瓣膜病常合并房颤,导致心房和心室扩大,这些因素均显著增加了血栓形成的可能性。
急性心肌梗死导致的脑栓塞约占心源性脑栓塞的10%。大多数栓子来源于左心室心肌梗死形成的附壁血栓,心尖部尤为多见;少数来源于左心房。急性心肌梗死还可以继发高凝状态,促进心脏血栓形成。这种继发高凝状态甚至还可在心梗后数天或数周内导致静脉血栓形成或诱发动脉血栓形成,导致血栓栓塞事件。
感染性心内膜炎约20%发生脑栓塞。其瓣膜和心内膜赘生物栓子主要由血小板、纤维蛋白、红细胞和炎性细胞组成。病原体通常由很厚的纤维索包裹,这给抗生素治疗带来很大困难。栓子一般较小,尸检时常见皮质和皮质下多发小梗死，较大的梗死多见于金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者。少数患者出现梗死后出血转化。与心房黏液瘤或癌栓子一样,感染栓子可破坏动脉引起脑出血或蛛网膜下腔出血。
非细菌性血栓性心内膜炎是导致脑栓塞的重要病因,主要见于癌症、系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合征等高凝状态疾病。虽然本病没有细菌性心内膜炎的证据,但纤维瓣膜增厚,心脏瓣膜和邻近的心内膜上出现许多赘生物。这些赘生物主要是血小板和纤维蛋白的混合物。
[病理]
80%以上心脏来源的栓子导致脑栓塞。栓子常停止于颅内血管的分叉处或管腔的狭窄部位。80%心源性脑栓塞见于颈内动脉系统,其中大脑中动脉尤为多见,特别是上部的分支最易受累,但大脑前动脉很少发生脑栓塞;约20%心源性脑栓塞见于椎.基底动脉系统,其中基底动脉尖部和大脑后动脉较多见。因穿支动脉从载体动脉分出时几乎成90角,故很少发生栓塞。
心源性脑栓塞病理改变与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但由于栓塞性梗死发展较快,没有时间建立侧支循环,因此栓塞性脑梗死较血栓性脑梗死临床发病更快,局部脑缺血常更严重。脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性和混合性梗死,其中出血性更常见,约占30%~50%,可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移,恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生破裂出血。除脑梗死外,有时还可发现身体其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、四肢、皮肤和巩膜等栓塞证据。
[临床表现]
心源性脑栓塞可发生于任何年龄,风湿性心脏病引起的脑栓塞以青年女性为多,非瓣膜性心房颤动、急性心肌梗死引起的脑栓塞以中老年人为多。典型脑栓塞多在活动中急骤发病,无前驱症状,局灶性神经功能缺损体征在数秒至数分钟即达到高峰。
临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同,但可能同时出现多个血管支配区的脑损害。因大多数栓子阻塞大脑中动脉及分支,临床常表现为上肢瘫瘓重,下肢瘫痪相对较轻,感觉和视觉功能障碍不明显。栓子移动可能最后阻塞皮质分支,表现为单纯失语或单纯偏盲等大脑皮质功能缺损症状。不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征,详见大动脉粥样硬化型脑梗死部分。
心源性脑栓塞容易复发和出血。病情波动较大,病初严重,主干动脉阻塞或继发血管痉挛时,可在发病早期出现意识障碍,但因为血管的再通，部分病例临床症状可迅速缓解;有时因并发出血，临床症状可急剧恶化;有时因栓塞再发,稳定或一度好转的局灶性体征可再次加重。发病时出现头痛或癫痫发作相对多见。
反常栓塞多在促进右向左分流的活动过程中发病，如用力排便咳嗽喷嚏、性交等。患者常有久坐、近期手术等诱发下肢深静脉血栓形成的因素,或存在脱水、口服避孕药等导致高黏血症或高凝状态的原因,有些患者在发生脑栓塞的前后并发了肺栓塞(表现为气急发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)。
近1/6卒中由房颤导致,房颤引起的心源性脑栓塞是80岁以上人群脑梗死的首要病因。阵发性房颤患者在房颤出现时容易引起脑栓塞,总体发生脑栓塞的风险与持续性房颤和永久性房颤相似。
单纯风湿性二尖瓣关闭不全引起脑栓塞相对较少,而二尖瓣狭窄则较多,但房颤导致栓子脱落仍是二尖瓣狭窄引起脑栓塞的主要原因。约2%急性心肌梗死在发病3月内发生心源性脑栓塞，发病1 ~2周内栓塞风险最高。大多数心脏附壁血栓在急性心肌梗死发病2周内形成;前壁心肌梗死导致左室射血分数<40%的患者约18%出现左心室血栓,而左室射血分数较高的心梗患者左心室血栓形成率低于10%。
感染性心内膜炎常见于各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、阻塞性肥厚型心肌病,以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素患者,发生脑栓塞主要在抗生素治疗之前或第1周内。脑栓塞并发颅内感染,常出现头痛、发热和弥漫性脑部症状(如记忆力下降、嗜睡、谵妄等)。有时感染性心内膜炎发生脑出血或蛛网膜下腔出血,颅内出血发生前数小时或数天可出现TIA或缺血性卒中(感染性栓子栓塞所致)。大多数心源性脑栓塞患者伴有房颤、风湿性心脏病、急性心肌梗死等提示栓子来源的病史。大约1%心源性脑栓塞同时并发全身性栓塞,出现肾栓塞(腰痛、血尿等)、肠系膜栓塞(腹痛、便血等)和皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等疾病表现。
[辅助检查]
有关卒中的常规辅助检查部分详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死。患者有发热和白细胞增高时,应进行血培养,排除感染性心内膜炎。感染性心内膜炎产生含细菌栓子,一般脑脊液白细胞数增高,蛋白多增高,发生出血性梗死时,脑脊液可呈血性或镜下检出红细胞。部分感染性心内膜炎进行GRE-T2·WI和SWI检查时可以发现脑沟和皮质多发性微出血。怀疑非细菌性血栓性心内膜炎时,应进行抗磷脂抗体等免疫学自身抗体检测。
有卵圆孔未闭和不明原因的脑梗死时,应探查下肢深静脉血栓等静脉栓子来源，化验蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III等筛查高凝状态。经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)以及经颅多普勒超声发泡实验可用于探查卵圆孔未闭和右向左分流通道。
心电图检查可作为确定心肌梗死、房颤和其他心律失常的依据。阵发性房颤有时可能需要长时程连续动态心电图监测才能发现。
探查心脏栓子的来源首选TTE和TEE,但心脏MRI优于超声心动图检查。一般心脏MRI检查指征:①TTE诊断可疑左心室血栓;②进一步评估TTE发现的心脏肿块;③TEE检查结果不一致;④不能耐受或不能进行TEE检查。
[诊断及鉴别诊断]
心源性脑栓塞是由不同疾病导致的一个临床综合征。除了明确脑梗死和心源性脑栓塞的诊断外,还需明确导致心源性脑栓塞的病因。有关脑梗死的诊断详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死章节。
心源性脑栓塞的诊断主要基于:①有潜在的心源性栓子来源,要求至少存在一种高度或中度心 源性脑栓塞危险因素;②已排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及明确的其他原因脑梗死;③临床表现和神经影像学改变支持脑栓塞诊断。
心源性脑栓塞高度危险因素:二尖瓣狭窄伴心房颤动心房颤动(非孤立)、机械心脏瓣膜、病态窦房结综合征.4周内心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、扩张型心肌病. .左室壁节段性运动异常、左心房黏液瘤感染性心内膜炎。心源性脑栓塞中度危险因素:二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴心房颤动、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、孤立性心房颤动、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭.4周~6个月的心肌梗死等。
根据骤然起病,数秒至数分钟达到高峰,出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损,既往有栓子来源的基础疾病,如房颤、风湿性心脏病等病史,CT或MRI检查排除脑出血和其他病变,即可初步作出心源性脑栓塞诊断。脑梗死发病时出现意识障碍,或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善,则更支持诊断。血管影像学检查证实没有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大血管动脉粥样硬化性狭窄(>50%),或同时出现多个血管支配区的梗死灶,或合并身体其他脏器栓塞,则可明确诊断。
[治疗]
1.脑栓塞治疗 与大动脉粥样 硬化型脑梗死治疗原则基本相同(详见本节有关内容)。心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗,急性期的抗凝不比抗血小板更有效,但显著增加了脑出血和全身出血的风险。对大部分房颤导致的卒中患者,可在发病4~ 14天开始口服抗凝治疗,预防卒中复发。
存在出血转化的高危患者(如大面积梗死、早期影像学出血转化表现、血压控制不佳或出血倾向),抗凝一般推迟到14天以后。无症状性脑出血转化的抗凝或抗血小板治疗一般不受影响。症状性出血转化或合并脑出血时,应权衡利弊,一般可在病情稳定后数天或数周后启动抗血小板治疗,除非心脏机械瓣膜，症状性脑出血发病至少4周内应避免抗凝治疗,但下肢深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可在脑出血停止后1~4天开始给予预防剂量的抗凝治疗。
2.原发病治疗 针对性治疗 原发病有利于脑栓塞病情控制和防止复发。有心律失常者,应予以纠正。对感染性栓塞应使用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治疗,防止感染扩散;对非细菌性血栓性心内膜炎,口服抗凝剂(如华法林)治疗其高凝状态的疗效欠佳,可采用肝素或低分子肝素治疗。心房黏液瘤可行手术切除。反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的情况下,可以考虑经导管卵圆孔封堵术治疗。
[预后]
总体来说,心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差,致残率高。这主要与来源于心房和心室腔的血栓较大有关。急性期病死率为5% ~ 15% ,多死于严重脑水肿、脑疝:肺部感染和心力衰竭。如栓子来源不能消除,10%~20%的脑栓塞患者可能在病后1~2周内再发,再发病死率更高。