『8分钟创伤』内踝三角韧带损伤的诊断和治疗
扭转暴力导致的踝关节骨折大部分为旋后外旋骨折，旋后外旋骨折损伤顺序为：下胫腓前联合损伤-外踝斜行骨折-下胫腓后联合损伤或后踝骨折-内踝横行骨折或三角韧带断裂。
旋后外旋损伤中外踝骨折的解剖复位坚强固定和下胫腓螺钉固定治疗下胫腓损伤是目前常用的治疗方法，但关于是否要进行三角韧带完整性的评估和三角韧带的修复修复的长期效果仍然存在很多争议。
1. 解剖与生物力学
踝关节下胫腓韧带将腓骨稳定在胫骨腓切迹内；外踝的距腓前后韧带和跟腓韧带限制了距骨的内翻和前后移位；三角韧带作用则是紧密连接内踝和距骨。
三角韧带是一个较大的韧带组织，起自内踝，止于距骨、跟骨和足舟骨。三角韧带根据止点的不同分为深浅两层。具体结构如下图。
三角韧带对于踝关节的生物力学至关重要，不但具有连接距骨和内踝的稳定作用，还能够在踝关节运动过程中引导和限制距骨的活动。三角韧带的浅层能够限制后足的外翻，三角韧带的深层是限制距骨外旋的主要力量。踝穴位X线的距骨外翻往往提示三角韧带深浅两层全部断裂。
踝关节Lauge-Hansen分型中旋后外旋损伤导致的三角韧带断裂往往是继发于外旋暴力。三角韧带断裂的方式包括内踝侧止点撕脱（最常见）--距骨侧撕脱（少见）--中间断裂（极少见）。虽然三角韧带断多为深浅两层同时断裂，但也有单独浅层或单独深层断裂的情况。
在一项尸体生物力学研究中，在旋后外旋的不同程度切断三角韧带或者进行内踝截骨，然后在轴向应力下活动踝关节，证实在旋后外旋1-3度损伤时距骨仍然可以维持正常的生理活动轨迹，只有在4度损伤，即内踝三角韧带断裂时距骨活动轨迹才会变为异常。
2. 诊断
查体：内踝三角韧带损伤时肿胀，瘀斑，内侧压痛，但是相比应力位X线检查而言，任何的临床查体方法作用都不明显。
X线检查：非应力下踝穴位X线检查内踝间隙增宽也是诊断三角韧带断裂的一种方法，在中立位或踝穴位X线检查下如果内踝间隙超过4mm或者超过胫距关节面1mm，提示三角韧带断裂。但是需要指出的是，内踝间隙正常不能代表三角韧带完整。
应力位X线检查：三角韧带损伤判定的标准为外旋位应力位X线检查，尸体生物力学试验证实外旋位应力下内踝间隙增宽≥5mm可诊断三角韧带损伤。重力应力检查可以达到类似的效果，患者侧卧位，患肢抬高后重力作用下可产生类似的外旋和侧方应力。应力位X线或重力应力下X线内踝间隙增宽大于4mm，或内踝间隙较胫距间隙超过1mm即可诊断三角韧带损伤。
MRI检查：一项61例旋后外旋损伤导致的外踝骨折的研究显示，所有61例患者MRI均有三角韧带损伤的表现，但是绝大部分为部分撕裂或韧带水肿。核磁表现类似的患者应力试验结果可存在很大区别，并且核磁的一致性分析结果低于应力位X线检查。因此,对于三角韧带损伤的评估不推荐MRI检查。
3. 三角韧带手术修复重建指征
外踝骨折复位固定后应测试cotton试验明确有无下胫腓损伤，如果cotton试验证实下胫腓间隙增宽，建议行下胫腓固定。
对于很多医生而言，下胫腓固定后手术就结束了。但是下胫腓稳定后需要进一步行应力位X线检查评估三角韧带情况，如果发现三角韧带损伤，建议进一步修复三角韧带。如下图。需要注意的是三角韧带和胫后肌腱可能嵌顿于内踝间隙。
在确定三角韧带损伤后，对于需不需要修复仍然存在争议，有观点认为对于所有的三角韧带损伤都应该进行修复重建，有观点认为只有在需要显露内侧间隙进行清理时才进行三角韧带修复，还有观点认为仅对于高强度运动员在关节镜证实三角韧带完全断裂的情况下才需要进行修复重建。有一部分学者认为应该根据术中固定骨折后外旋/距骨倾斜应力试验是决定是否行内踝三角韧带修复重建。有研究显示术中应力试验下距骨倾斜大于7度为三角韧带修复重建指征。
传统观点认为复位固定外踝和下胫腓以后，内踝间隙不应该再有增宽的表现，除非下胫腓和外踝骨折复位不良。但是外踝和下胫腓复位固定后术中应力试验证实距骨倾斜发生在大约一半的病例，此时三角韧带修复是有手术指征的。
4. 三角韧带次修复重建技术
沿内踝取5cm弧形切口，牵开切口旁软组织可以显露三角韧带浅层、关节囊、胫后肌腱和三角韧带深层。通过向后下牵拉胫后肌腱，可以显露距骨软骨和内踝，如果有软骨损伤，可以通过克氏针或者专用微骨折awl进行微骨折处理，后者可避免克氏针微骨折处理对骨的热损伤。
对于三角韧带自内踝侧撕脱的病例，首先辨认并显露内踝尖，使用手术刀剥离局部软组织并向上抬高1cm，克氏针制备锚钉钉道，如下图：
放置1-2枚锚钉，如下图：
使用锚钉缝线叠瓦状缝合关节囊，三角韧带深层和浅层，如下图。然后再外旋和外翻应力位测试三角韧带稳定性。
对于三角韧带距骨侧撕脱的情况，同上切口向远端显露，注意保护胫后肌腱、胫后动脉和胫后神经。
在距骨内侧方式两枚锚钉，缝合三角韧带深浅层。
来源：Lee S, Lin J, Hamid KS, Bohl DD.Deltoid Ligament Rupture in Ankle Fracture: Diagnosis and Management.J Am Acad Orthop Surg. 2019 Jul 15;27(14):e648-e658.