治肝实脾

“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”，是《金匮要略》继承《内》《难》思想所提出的论点。这一论点揭示了“未病宜防, 已病早治”的治未病原则; 并提出了治疗肝病的法则, 以及由肝病治法推而广之, 阐发五脏辨证思想。

仲景认为“ 知肝传脾”，也就是说, 见到肝之病, 应当知道肝病最易传脾, 所以在治疗时不但要治肝, 而且“当先实脾”, 即顾全脾胃的调治。

李东垣说：“肝木旺, 则挟火势, 无所畏惧而妄行也, 脾胃先受之。”清·魏玉璜说：“肝木为龙, 龙之变化莫测, 其于病亦然，…...肝为万病之贼。”仲景以及后世医家之所以重视肝病，不但临床肝病见症颇多, 而且又有乘脾犯胃、侮肺、扰心、累肾之虞。其辨证复杂，治法亦广。正如王泰林所云：“肝气、肝风、肝火三者同出异名, 其中侮脾乘胃, 冲心犯肺, 挟寒挟热, 本虚标实, 种种不同，故肝病最杂而治法最广。”

肝木全赖土以栽培。《素问·玉机真脏论》云: “ 脾脉者土也, 孤脏以灌四傍者也。”五脏六腑, 四肢百骸之精气均源于脾胃。脾胃为脏腑经络之根, 气血生化之源, 是人体赖以生存的仓廪。赵羽皇说：“盖肝为木气, 全赖土以滋培, 水以灌溉。若中土虚, 则木不升而郁。”

肝升胆降赖脾升胃降, 肝气之升, 胆火之降, 皆需脾气的上升和胃气的下降。正如黄坤载所说：“肝气宜升, 胆火宜降。然非脾气之上行, 则肝气不升; 非胃气之下行, 则胆火不降。”

实脾为使脾土正气充实, 而防止肝病的蔓延。而且健脾土则安五脏, 当然也包括安肝。如张景岳云：“故善治脾者, 能调五脏, 即所以治脾胃者也; 能治脾胃, 而使食进胃强, 即所以安五脏也。”与李东垣的“ 治脾胃即所以安五脏” 的见解均是强调健脾的重要性。临床上也确实如此, 见到一些肝病患者, 一味治肝无济于事, 只有“调其中气”始能获效, 所谓“厥阴不治, 求之阳明”, 正是这种治法的概括。张锡纯在《医学衷中参西录》中有一段颇为中肯的论说: “ 欲治肝者, 原当升脾降胃，培养中宫, 俾中宫气化敦厚, 以听肝木之自理。即有时少用理肝之药, 亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”

肝为刚脏, 主升主动, 易阳亢、化火、生风, 故肝病多实证。肝的实证包括肝气、肝火、肝风等, 所以在治肝实证时, 实脾一方面以防止肝病的传递, 另一方面也牵制苦寒之品败脾伤胃。因为在治疗肝实用药中, 往往要使用一些苦寒药。《证治准绳》中说：“性躁多怒之人, 肝木必旺, 肝旺则乘脾, 宜用伐肝之药。然克削太过, 肝木未平, 而脾土先受其害, 脾益虚矣。”正如李中梓所说：“胃气一败, 百药难施。”所以在肝病治疗中, 也要强调“实脾”。

治肝实脾法, 就是培土治木法。培土有二重含义, 即泻实和补虚。如脾土湿浊壅积为主者为实证, 当通过祛湿而实脾治木。如以脾气虚弱为主的为虚证, 当通过补益脾气而实脾治木。治肝实脾法, 就是不论肝病是自己所生，还是由脾土的虚实而造成的, 反正在己造成肝脾同病的情况下, 通过实脾，使脾胃的功能恢复正常, 来消除肝的病变的一种治疗方法。