颈椎小关节源性疼痛治疗进展及超声应用价值
颈部疼痛是临床诊疗过程中的常见疾病，在人群中的年发病率为30%～50%，目前已成为人群致残原因的第四位。其病因复杂，椎体、椎间盘、钩椎关节、小关节、肌肉、韧带都可能是疼痛产生的根源。
相关数据表明，仅小关节源性疼痛在颈部疼痛人群中所占比例就高达45%～55%，严重影响病人的生活质量。
目前针对颈椎小关节源性疼痛的治疗主要有药物治疗、康复理疗和微创介入治疗。而微创介入治疗主要包括小关节腔注射和颈脊神经后内侧支阻滞及射频治疗，其中短期疗效确切，是临床中常用的治疗选择。目前国内外对于该疾病的治疗手段并没有出现新的技术，但随着超声在疼痛领域的应用日趋广泛，超声引导下的颈部微创介入治疗逐年普及，其安全性、准确性、有效性进一步得以验证，特别是对于颈部微创介入治疗，由于其治疗靶点相对表浅，超声具有其特有的应用价值。
同传统的C形臂及CT引导下的穿刺技术相比，超声实现了穿刺过程中靶向结构及其周围组织、穿刺针穿刺路径、药液扩散的实时显影，增加了穿刺注射过程中的准确性，同时，由于其避免了辐射、且便于携带，受到了更多医师和病人的青睐。基于此，本文拟对目前颈椎小关节源性疼痛的治疗进展进行综述，并着重阐述超声在该领域的研究应用与价值，旨在进一步完善对该疾病的诊治，优化对其的治疗手段，从而更好的服务于临床研究与决策。
1.颈椎小关节相关解剖
颈椎小关节是一个真性关节，由颈椎的上关节突及上位颈椎的下关节突连接形成，内覆滑膜，腔外覆有纤维囊，由上至下，关节面与横突的成角越来越大。
C3-C7小关节其神经支配主要来自邻近上下两根脊神经后内侧支所发出的关节支，如C4-5小关节即同时受C4和C5脊神经后内侧支支配；C3脊神经后内侧支相对特殊，其分出浅支和深支，浅支又名第3枕神经（third occipital nerve,TON），是颈段所有脊神经后内侧支中较粗大的一根，单独支配C2-3小关节，而其深支则下行，与C4脊神经后内侧支共同支配C3-4小关节。
2.临床表现
颈椎小关节源性疼痛的典型临床表现为单侧颈部疼痛，疼痛往往不超过肩部，颈椎行旋转及伸屈运动受限或诱发疼痛，局部椎旁压痛为其主要体征。但基于其解剖基础，其临床表现往往并不单一。
研究表明，因小关节退行性变而致的骨质增生，会引起相应椎间孔狭窄，加之其关节囊释放出的炎性介质，均可刺激邻近的神经根导致根性症状的出现，再者，这种慢性刺激会激惹其受支配的脊神经后内侧支，引起该神经支配区相应肌肉的痉挛，从而使病人出现颈部僵硬感。
3.治疗手段
3.1非介入治疗
（1）药物治疗：目前专门针对颈椎小关节源性疼痛的药物治疗无相关文献报道，但该类疾病的用药多可参照非特异性脊柱相关疼痛的治疗用药。主要有非甾体类抗炎镇痛药、阿片类药物及肌肉松弛剂等，特别对于疾病早期及病情较轻的病人，药物治疗为首选。
非甾体类抗炎镇痛药作为一线用药对于控制颈部疼痛有较好的疗效，但长期服用应注意其可能出现的不良反应，特别是针对老年病人；对于中-重度疼痛病人可以予以阿片类药物，其短期镇痛效果可，长期效果不明，且基于其长期使用所带来的不良反应及药物耐受，应尽可能避免。
有些病人可辅以肌肉松弛剂，也具有较好的疗效，其余药物如抗抑郁药、抗惊厥类药物等也可作为一种治疗选择，但缺乏相关强有力的证据。
（2）康复理疗：常用的康复理疗主要有物理治疗、推拿按摩、针灸及康复锻炼等，研究显示其具有一定的治疗作用，而其中又以康复锻炼证据较高，通过加强颈部肌肉力量及耐力锻炼，可以较好的缓解颈部疼痛。临床中，康复理疗往往与药物治疗配合运用。
3.2微创介入治疗
（1）小关节腔注射：小关节腔注射一直备受争议，一方面基于小关节的神经支配来自颈脊神经后内侧支，行该神经的阻滞甚至射频热凝，阻断伤害性神经冲动的传导，从而可以达到缓解疼痛的目的；但研究也发现，在退变的颈椎小关节及其关节囊内，P物质的出现及降钙素基因相关活性肽神经纤维的分布，可能是颈椎小关节源性疼痛产生的另一种原因，因此直接将药物注射进入小关节腔似乎也具有一定的理论依据。
但目前该类文献较少，也无相关文献直接对比两种技术的治疗效果。早期的一项随机对照试验，将41名颈椎小关节源性疼痛的病人，随机分为布比卡因组和倍他米松组，分别行小关节腔内药液注射，两组病人疼痛均有所缓解，且疼痛缓解50%以上的持续时间，两组无明显统计学差异。
Park的一项随机对照研究也发现，接受小关节腔内注射的试验组较对照组1年后颈椎活动度及疼痛缓解程度得以改善，但该试验组部分病人同时也接受了其他介入治疗，故小关节腔内注射具体疗效仍不确定。
Obernaue等人的研究也指出，小关节腔内注射短期疗效效果确切，但缺乏长期随访报道。故现有的系统评价认为小关节腔内注射的证据相对有限。
（2）颈脊神经后内侧支阻滞：颈脊神经后内侧支阻滞较初用于诊断小关节源性疼痛及预测颈脊神经后内侧支射频毁损的疗效，但多次重复阻滞也可以达到治疗效果，依据其解剖基础，临床过程中往往阻滞相应小关节上下两根脊神经后内侧支。
Manchikanti早期的一项观察性研究就发现，颈脊神经后内侧支阻滞对于颈椎小关节源性疼痛的缓解及颈椎功能的改善具有显著的效果，随即其进行了随机对照试验，评估了该治疗的两年疗效，发现行该神经阻滞时，加或不加激素两组治疗效果相当，治疗一年后疼痛缓解达到50%以上的病人超过83%，两年后疼痛缓解达到50%以上的病人超过85%，两年期间平均需治疗5.7次，治疗一次后疼痛平均缓解时间为17～19周，两年期间病人疼痛缓解及颈部功能明显改善时间长达83～89周。
基于此，相较于小关节腔注射，目前颈脊神经后内侧支阻滞治疗颈椎小关节源性疼痛的证据更高，更为临床所推荐。
（3）颈脊神经后内侧支射频热凝：颈脊神经后内侧支射频热凝（radio frequency thermocoagulation,RFT）仍是治疗该疾病的推荐手段，其效果确切，一次治疗后症状平均缓解7～8个月，且再次射频，能达到与初次射频相似的效果。
基于该神经的解剖走形，较腰段而言，射频电极可以更容易的放置在与颈脊神经后内侧支平行的位置，从而获得更大的毁损面积，理论上降低了治疗失败的风险。
早在1996年，Lord等人首次明确了该治疗的疗效,随后多项研究也得出相似结论，该项技术也逐步推广用于对慢性颈肩痛、颈源性头痛的治疗。廖翔在X线透视下对慢性颈肩痛的病人行颈脊神经后内侧支射频热凝术，通过两年随访发现，其治疗效果明显优于药物治疗组。
Macvicar等人的一项研究，对预先行颈脊神经后内侧支诊断性阻滞，疼痛达到完全缓解的慢性颈部疼痛病人行射频热凝治疗后发现，74%的病人6个月内疼痛缓解至少80%以上，一次治疗后，疼痛缓解持续17～20个月。可见，该研究通过对病人的严格纳入，得出的射频热凝疗效更高。
针对诊断性阻滞，疼痛缓解具体阈值的设定，目前还无统一的定论，许多协会建议将疼痛至少缓解80%以上定义为诊断性阻滞阳性，但是Cohen等人发现，将诊断性阻滞阳性的疼痛缓解阈值定义为50%或者80%以上，并不会对后续射频热凝的疗效产生明显差异。
该多中心研究同时也指出，椎旁压痛是预测颈脊神经后内侧支射频热凝治疗小关节源性疼痛的唯一成功因素，而对于合并了头痛、颈部活动加剧疼痛及前期服用过阿片类药物的病人，其治疗的失败率往往较高。就各颈段小关节而言，以C2-3小关节的成功率较低，这无疑与第三枕神经更加粗大且存在更大的位置变异性相关。
另一方面，就技术本身而言，射频热凝前注射少量液体，会大大增加毁损面积，从而提高成功率。同时，研究也发现脉冲射频对于治疗小关节源性疼痛也能达到满意的效果，但相较而言，其维持的时间较射频热凝更短。
4.超声在颈椎小关节源性疼痛中的应用价值
既往上述微创介入治疗均是在C形臂或CT引导下进行的，超声在颈部微创介入治疗领域，经历了尸体研究、动物研究、志愿者研究到目前逐年增多的临床随机对照研究，技术本身逐步丰富完善。国内早在2012年，朱子瑜等人就通过超声引导行颈脊神经后内侧支阻滞治疗颈椎小关节源性疼痛，发现其治疗效果确切，且具有较高的安全性和准确性。
4.1超声引导下颈部介入治疗的安全性
颈部结构复杂，神经血管丰富，穿刺过程中，穿刺针刺入血管常有报道。研究表明，C3-8每一节段的脊神经后内侧支都有1～2根血管与之伴行，在行颈部脊神经后内侧支阻滞时，血管内注射发生率为3.9%，较胸、腰段更高。而穿刺过程中不经意的血管内注射可能导致脊髓梗塞等严重、不可逆的并发症。
由于C形臂等介入手段对血管显影的不足，为了提高操作的安全性，临床医生往往会通过回抽来排除血管内注射，但研究表明该方法同样存在一定的限制，甚至在数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）设备引导下行该类操作的可靠性也受到了质疑。
相反，超声的优势在于其对血管的显影，且实现了操作过程中的实时性，理论上可以减少血管内注射的发生率，虽然目前尚未有随机对照试验提示超声同C形臂引导下的操作在并发症发生率上有明显的差别，但是已有一些报道提示超声对于避免血管内注射的优势。
研究发现，超声可以探查到颈部椎间孔周围平均直径只有1.25±0.45mm的小血管，且这些血管相对普遍地分布在靠近既往行神经阻滞的靶向区域。超声引导下实现穿刺过程中的实时显影显得更加安全可靠，尤其是对于存在潜在血管变异的病人。
行超声引导下的介入治疗，操作全程针尖的显影尤为重要。Park等人于超声引导下行C7脊神经后内侧支阻滞时，由于其较C3-6脊神经后内侧支位置更深，在针尖未能显影清楚的情况下，较终穿刺导致脊髓损伤。对于类似靶点位置较深及特殊病人，操作时仍应提高警觉。目前随着超声显影针在临床的逐步普及，其较普通穿刺针而言，可以在一定程度上提高显影清晰度及穿刺正确率，提高临床操作的安全性。
4.2超声引导下颈部介入治疗的准确性
目前已有相当一部分研究证实了超声引导下颈脊神经后内侧支穿刺及小关节腔注射的可行性及准确性。超声能准确的显影颈椎横突、小关节腔、脊神经后内侧支等穿刺靶点及神经结构。Galiano等人的研究发现，超声引导下行颈椎小关节腔穿刺，其准确率达到了100%。同样，Eichenberger等人通过超声对14名志愿者的第3枕神经进行了辨认，并在超声引导下对其行穿刺阻滞，发现所有志愿者的第3枕神经在超声下均可见，经C形臂验证后穿刺针置入准确率达82%；Finlayson等人的研究得出的了相似的准确率，且造影剂95%扩散到了正确位置。
Lee等人的尸体研究也发现，单纯运用超声引导行颈脊神经后内侧支穿刺，穿刺到位后随即行射频热凝，经病理活检提示，其毁损的成功率达86.7%。总体而言，除开C7以外，超声引导下各颈段脊神经后内侧支阻滞的成功率在88%～94%，而C7节段阻滞成功率低的原因主要是锁骨的出现，探头放置困难，且其所处位置更深，降低了其可见性。影响超声引导下颈部介入治疗准确性较大的因素，是正确的辨认和定位相应的颈椎节段，
针对颈椎节段的正确定位，除了C7横突特异性的骨性标志以外，结合彩色多普勒进一步辨认该水平椎动脉的位置，可以将各颈椎节段定位的准确率提高10%。以往C形臂引导下颈脊神经后内侧支穿刺定位的靶点为关节柱腰部，但相关超声研究发现该神经的位置存在差异性，Siegenthaler等人的研究通过测量既往骨性靶点与超声直视下颈脊神经后内侧支的实际位置发现，神经和骨性靶点的距离存在1～2.2mm的偏差，这也解释了部分病人在C形臂引导下行颈脊神经后内侧支阻滞或射频热凝时，效果存在一定差异性的原因，体现了超声下神经可视操作的优势。
4.3超声引导下颈部介入治疗的有效性
目前几项研究直接对比了超声与C形臂或CT引导下介入治疗的有效性，Finlayson等人的两项临床研究直接比较了超声引导和C形臂引导下第3枕神经和C7脊神经后内侧支阻滞的有效性，发现两组病人疼痛缓解率没有差别；Obernaue等人的研究同样发现，超声和CT引导下的小关节腔内注射，短期内两组病人疼痛缓解类似。且多数研究中超声组用时更短，穿刺针穿刺次数更少，且均无相关严重并发症报道。
Siegenthaler等人基于超声下颈脊神经后内侧支可见，对拟行颈脊神经后内侧支射频热凝的病人事先通过超声定位神经，继而在C形臂引导下行射频热凝，发现整个操作时间大大缩短。值得说明的是，以上研究超声引导下的针尖穿刺到位均借助了其他影像学设备确认。
韩国学者在2013年报道了两例单纯于超声引导下行第三枕神经脉冲射频治疗的病例，其中长期疼痛缓解可，该报道为超声引导下首次未结合其他影像学设备确认针尖位置，行射频治疗的临床病例。较新的临床研究也直接观察了超声引导下颈脊神经后内侧支射频热凝的疗效，其发现在术后30min，病人相应节段出现痛、温觉变化，有效率达到100%，同时同对照组比较，其各观察时点疼痛评分更低，单次治疗疼痛缓解12个月。同时相较于既往超声轴向平面探测颈椎小关节，国内文传兵团队首次尝试横断面扫描，并于平面内进针行小关节阻滞，阻滞效果满意，疼痛缓解持续4周。
目前超声引导下颈部介入治疗的临床研究有增多的趋势，但总体较少，特别是大样本随机对照研究仍欠缺，超声引导下颈部介入治疗新方法仍有待进一步探索。颈椎小关节源性疼痛在颈部疼痛中所占比例较高，特别是在中老年病人中。保守治疗仍是该病治疗的首选。随着病情的发展，必要的微创介入治疗能达到很好的疗效，其中以颈脊神经后内侧支射频热凝证据较高。
随着超声在该领域的发展日趋成熟，超声引导下的颈部微创介入治疗具有较好的安全性、准确性及有效性，其优势显而易见，随着其逐步普及、优化，定能更好的指导临床研究与决策。
医学很有料，选择很重要