下焦病：泌尿系统3大方及麻黄重剂用法

第一张方：猪苓汤

本方的方证有以下几个方面：

一：泌尿系的感染或结石、乳糜尿；

二：湿热性的黄疸而见口渴尿赤者；

三：肝硬化腹水；

四：失眠；

五：溃疡性结肠炎和直肠溃疡等。

今天我们重点谈谈本方在泌尿系疾病之小便不利时的应用。

猪苓汤是中医治疗尿路感染（如膀胱炎以及尿路结石、肾积水）等泌尿系疾病的专方，据临床观察，这种情况多见于中年女性患者，往往反反复复，久治不愈或愈后复发，常常兼见心烦不安，焦虑失眠的情况也常可见到，我们可于方中加入除烦合剂---栀子、黄芩、连翘；在尿路感染的时候常常会有尿频尿急的症状，这个其实我们可以将之视作所谓的“里急后重”来看待而与四逆散合方使用，因为四逆散证本身就包括小便不利，又有泄利下重，此方虽仅有柴胡、芍药、枳实、甘草四味药，但我们如果拆方分解发现其实际上包含小柴胡汤、枳实芍药散、芍药甘草汤三张方在内，因为我们知道在小柴胡汤方后加减法中，该方中独有柴胡甘草二味为不可加减之品

所以我们有理由认为，但有柴胡和甘草二味的配方，即当视之为小柴胡汤了，而小柴胡汤主证为寒热往来和胸胁苦满，所谓寒热往来黄煌教授认为乃指其病情具有规律或节律性，而胸胁苦满乃指发病之部位，即所谓的柴胡带，而此两点又恰恰与泌尿系的感染如许符合；枳实芍药散乃《金匮·妇人产后病》方，原治“产后腹痛，烦满不得卧”，胡希恕先生认为，这里重点是在“烦满”二字上，烦者，多热之象，而满乃指胀满而言，此烦乃由满而来，所谓气滞而生满，由满乃为烦，那么欲除此烦，必先消其满，由满而致痛者，实际上是由于气滞而造成了血淤，故仲景针对这两种病理基础选用枳实以理气之滞而除满，用芍药以开通血痹而治腹痛，满除而痛缓，其“烦”可止矣；

加之芍药甘草汤有缓急之功，用于内脏平滑肌的痉挛所致的疼痛是经过现代药理实验证明了的，在此我们可以将之视为一张标本兼治的专方，当年刘渡舟先生曾赞扬苓桂术甘汤方虽仅有四味药物却大有千军万马之势，而我在这里也毫不夸张的说，四逆散之功亦不落苓桂术甘汤方之下，只不过是方证的不同而已！！而在实际临床运用当中，对于合并有尿路结石疼痛较剧的患者，我们在运用这张合方时要重用方中芍药甘草的同时，还要赤白芍、枳实壳同用并加用青陈皮，而且合方之后，四逆散中的甘草加上猪苓汤中的滑石恰恰又是一张后世名方---六一散，此方可“利六腑之涩结”，不惟有排石化石之功，还有缓急及修复和保护粘膜之功，对于泌尿系感染时的尿道刺激不适感有很好的缓和作用；合并有肾积水时，我们要加入怀牛膝和桂枝，加入桂枝一方面合猪、茯苓、泽泻有通阳化气及利水之功而治疗小便不利，一方面协同芍药再加牛膝可以畅达下腹部的血液循环，这样可以解决由于血不利则为水的肾积水的消除。

另外，猪苓汤还多用于生殖系统疾病，如女性的附件炎、盆腔炎、阴道炎所引起的带下量多色黄，经来腰酸腹坠，我们常在合用上述除烦合剂的基础上再加上黄柏，或再合二妙散（即苍术、黄柏），而这种配伍方法也同样适用于男性前列腺炎的治疗，尤其是对于那些有饮酒癖好的患者，他们面油苔厚，大便粘滞欠爽，阴囊常常潮湿或有湿疹瘙痒，还常有下肢的浮肿以及嗜睡或睡眠不安，此时往往加入薏米、败酱草，取效亦佳；

用于治疗痛风时，本方可一四妙散合方使用；猪苓汤除此之外，也用在日常出现尿意频数，排尿刺痛，排尿后疼痛等情况。所以膀胱炎和尿道炎首先我常常考虑这个方子。

患者中间，急性期往往去近处的社区诊所，先吃抗生素，控制住了再看中医。这时候初期的强烈疼痛和血尿等是减轻了，但是排尿痛和排尿之后疼痛还是存在，有种说不出来的隐痛感，这时候往往尿检的话有些感染，但是问题不是很大。用猪苓汤的话还是很有效的。有不少排尿困难，尿频数，腰腿冷等等的前列腺增生、前列腺肥大，慢性肾炎，膀胱炎等等患者，特别是中年以后，出现脐下不仁，首先使用八味地黄丸。但是其中，胃肠虚弱，腹部软弱，胃内停水的患者，这时候如果吃了八味丸有些人感觉胃里是不舒服的，可能拉肚子，没食欲，舌苔厚，这时候用错了他们会很不爽的，用猪苓汤就对了。

军按：这种情况固然不可用八味肾气丸，但也不一定就要用猪苓汤或只用猪苓汤，首先括蒌瞿麦丸就是一张治疗此种情况的好方，另外还有清心莲子饮等虚实兼顾而且有助于胃肠或最起码不会影响胃肠功能的方药可供选用，所以我们选方还是要根据具体的患者和具体的情况而予以既不失原则性而又具灵活性的用方思维才是较为科学而且是实用的，那种事先拟方近乎守株待兔式的主观用方思维是要不得的。而且临床实际证明，也是导致治疗失败的常见原因。但在日本汊方医生眼中，是把猪苓汤当作治疗膀胱炎、尿道炎的专方来使用的

例如下面的一则医案就是说明了这一点，所以，有的时候我们也确实不要忽略专病专方的应用要素及导向，因为这种用药方法是近乎直接的、直觉的，而且是便捷的、有效的，当然如果能够结合方证和药证来使用则更为完善，从这一点来讲，黄煌教授所提出的方---病---人的方证三角益发的显示出其独特的实用魅力！可以毫不夸张的说，这种思维方法直达中医治疗思维之髓核，也可以说是中医辨证论治思维之极高境界，可惜的是，很多人在没有深入细致的学习和了解之下对这种思维方法持怀疑甚至蔑视态度而予以否认，而就此点来讲，我认为我是幸运的，因为我学习了黄教授的这种思维之后切实的感受到其正确导向性和实效性以及可重复性和可操作性、可推广性。

猪苓汤合四物汤的场合

单独用猪苓汤治疗血尿的时候是有的，偶尔也有合四物汤的时候，慢性肾炎尿中有红血球的时候，吃其他的方药一直不好，这时候用猪苓汤四物合方效果还是很可以的。日本汉方名家大塚敬节先生有的时候用露蜂房兼用合方，治疗肾结核。

猪苓汤合当归芍药散

女性慢性膀胱炎和习惯性膀胱炎很多。长的数十年，短的数年，非常恼人。这种场合，一般患者都是手脚凉，虚弱，或同时伴有月经不调，尿检看不到病原菌。但是膀胱炎的症状老是好不了。这种时候我们稍微减少当归川芎（1日2克）的量，给予当芍散的合方，疗效是比较理想的。

第二张方 五苓散

《伤寒论》223条说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”从此两条原文中所描述的下利、渴、呕、小便不利这一组症状很容易让我们想到另外一张经方---五苓散，那么，猪苓汤与五苓散这两张方证如何鉴别呢？我们不妨从以下几个方面予以把握：一从病位上，五苓散乃主全身性的水液代谢失常，而猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病，简言之，五苓散的治疗范围较广泛，而猪苓汤对于泌尿系统的疗效则更为专一一些；二从病性上来讲，五苓散用桂枝，又要用白饮服，服后又要求患者多饮暖水，其症偏寒；而猪苓汤中用滑石，其方证性质则偏热，并且方中还有阿胶，可用于治疗尿血（或为肉眼血尿，也可为镜下血尿），而五苓散证是没有血尿的，这也是二方的重要不同；三从方证的宜忌方面，五苓散适应症多见汗出，而猪苓汤则忌用于汗出过多之时

如《伤寒论》224条说：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”再有：呕吐剧者用五苓散；而烦躁不寐时则首选猪苓汤；四从方药的功能和治疗趋向来看，五苓散以发汗为愈病途径，而猪苓汤则以利小便为治疗手段；还有，五苓散中苓桂合用，可平冲逆，以头痛、眩晕等气机上冲症状者为宜，而猪苓汤中含有滑石、阿胶，对于消化道和泌尿道炎症时粘膜受损则更有特长。但是在日本汉方医家相见三郎却有用五苓散与猪苓汤合方治疗肾炎蛋白尿而取得良效的经验，所以有的时候，我们要虚心的借鉴同道的经验，他山之石尚可攻玉，而况且是他山之玉呢！

五苓散的确切目标是口渴小便不利者，合此方证的患者，先不说急性病，慢性病的话，面色差，脸浮肿，而且总有点下眼睑浮肿的感觉，没什么精神，慢性肾炎的患者里面这种蛮多的。确切的适应症就是口渴小便不利，虽然感到嗓子干想喝水，喝了水以后小便却不多，有这种情况的话，我们要意识到考虑五苓散，但是急性病的时候用得比较多，对而趋于慢性化的疾病我们多用于代谢性问题的治疗，例如脂肪肝、高血脂症、脂肪性肥胖、痛风（高尿酸血症），五苓散体质的面色多黄白，或黄暗，一般无油光，而其体形特征是不固定的，虚胖者其肌肉松弛而容易浮肿，以面目的浮肿为多见，或晨起时肿，或见下肢浮肿，亦可见于一些器质性疾病所导致的胸、腹水的患者；或实胖者肌肉充实而又易腹泻；瘦者易头晕头痛而心动悸，多表现为自觉身体的困重疲乏等等。

本方在用于治疗泌尿系统疾病时多配合四逆散或半夏厚朴汤，治疗尿道窘迫综合征表现为小便次频而且急迫量少不畅，点滳淋沥而欠爽而伴有浮肿者，此时患者的表现多无明显的热象。

第三张方：柴加龙牡汤

《伤寒论》107条说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨蛎汤主之。”这张方用于治疗小便不利的选方思路就是调神，所谓的伤寒八九日提示我们，患者的病情非仅旦夕之期，而且也多是长期久治不愈，或愈后屡屡复发者，患者来诊时，我们可以从其面部听表情和整体神态的低下郁闷中找到本方方证的影子；而一身尽重和不可转侧则为我们生动的刻画出一们意欲低下的患者的自我感觉不良的即时病理生理状态，而谵语所反映的是这种患者的特有的由于长期的忧闷郁结内心当中不实在不堪其苦而又久治不效或对疗效不够满意以致的纠结和焦虑、无奈，在临床实际当中，这种情况下所出现的小便不利，我们要去选择上述的五苓散或猪苓汤显然是不够切合的，而我们应该把治疗的目光投向调神的层面和高度，另外，从“一身尽重”来理解本方方证，似乎更为形象和真实，因为在临床上所见到适合使用本方来治疗的“小便不利”的患者，每每把自己的症状在一张纸上写满，这些“症状”极尽纷繁复杂之能事，甚至有的时候会令一些缺乏调神思维太的医者由于患者所述错综零乱而找不到北以致无法把握治疗方向而有无从下手之叹，而此时我们大可考虑例如柴胡加龙骨牡蛎汤这样的调神系列方，就会令医患双方均能领略到柳暗花明的酣畅淋漓，这种情况一如一本书中所写的那样----路的旁边还是路！

附：麻黄重剂用法

　　●麻黄辛、苦、温，非大热。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。

　　●麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时须注意调整配伍。

　　谈“麻”色变之由来

　　麻黄为发汗解表之要药，然而有人视麻黄为虎狼之药，不用或少用，甚则谈“麻”色变，原因何在？

　　金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机，自制“双解”、“通圣”辛凉之剂，不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方。江西的万有生教授说：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退、或咽喉不利等后果，而医者、患者竟不知反省。”

　　有人以为麻黄辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科，有“徐麻黄”之称。他指出，药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。

　　应用广泛

　　麻黄辛、苦、温，非大热，首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热，治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子，温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草，宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等。

　　《神农本草经》谓麻黄还能“破癥坚积聚”，五官科名家干祖望喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方），主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”、“扫地出门”，远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门，之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府，利毒邪外出”，笔者续貂一句：盖皮痹也，病位在皮表，汗而发之。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，因属中医“皮痹”范畴，笔者以发汗活络外洗方治之，基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克，外加葱白两根。

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　　用药指征

　　麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。

　　著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。他的辨证经验是：“无热便是寒。”无热，指舌不红，口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。

　　临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。

　　麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。

　　麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。

　　使用剂量

　　麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两，古法每药3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”

　　何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应。

　　注意事项及禁忌

　　《本草经疏》曰：“表虚自汗，阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用。”

　　麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。

　　医案精选

　　恽铁樵之四公子病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷，连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。

　　时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）

　　痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)

　　徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声。诊断为支气管炎，注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津，脉浮紧而数。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之。

　　麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服。

　　次日复诊，诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱，煎服一剂。继之喘息大减，再服一剂诸症均消。

　　麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈。