肌筋膜疼痛综合征和纤维肌痛综合征

本文回顾文献内容，回顾纤维肌痛综合征和肌筋膜疼痛综合征的区别，对两种疼痛疾病的诊断与治疗进行总结。

一、肌筋膜疼痛综合征

1、定义
Myofascial pain syndrome (MPS) is defined as a series of sensory, motor, and autonomic symptoms caused by a stiffness of the muscle, caused by hyperirritable nodules in musculoskeletal fibers, known as myofascial trigger points (MTP), and fascial constrictions.
肌筋膜疼痛综合征(MPS)是由肌肉僵硬、肌肉中应激的结节（称为肌筋膜触发点(MTP)）和筋膜收缩导致的一系列的感觉、运动和自主神经症状。
该疾病是临床常见的肌肉疼痛疾病，其发病率高达12%。
2、假说
肌筋膜疼痛综合症有一个简化的模型：Myofascial Trigger Point complex: Muscle knot (central trigger point) with taut band and attachment TP
肌筋膜触发点复合体，由肌结节（中央触发点）、紧缩带和附着触发点组成。
解释MPS的学说有西蒙斯的TP形成综合假说(或能源危机综合假说）：
肌肉创伤、应力、重复性低强度肌肉负荷，或强烈的肌肉收缩可能会导致一个恶性循环，最终破坏肌浆网，导致钙离子浓度的增加，肌动蛋白和肌球蛋白丝收缩，三磷酸腺苷的缺乏和钙泵受损。
“能源危机假说”反映了这种恶性循环：肌肉损伤引起的神经肌肉终板的功能障碍，进而增加突触间隙内的乙酰胆碱(ACh)释放，触发高频微小终板电位，造成永久性的去极化。这些终板电位可以在实验中通过肌电图发现是自发电活动，乙酰胆碱的释放反过来增加肌浆网钙的释放，产生持续的肌筋膜收缩，形成一个结。硬结压缩血管毛细血管引起局部缺血和缺氧。
由于缺血造成的能量损失和钙泵激活导致的能源需求增加，局部能源危机接踵而至。缺血会通过释放炎症介质(如缓激肽、前列腺素、5 -羟色胺和组胺)让痛觉感受器敏化，使局部MTP对压力敏感性增加，此外，缺血将进一步损害已经失调的终板并激活乙酰胆碱酯酶，导致乙酰胆碱释放，推动上述的恶性循环。
3、诊断

The criteria to establish a diagnosis of MPS are:

  • regional pain;
  • palpation of a trigger point elicits a stereotypic zone of referred pain specific to that muscle;
  • identification of a palpable taut band as well as a palpable and exquisitely tender spot along the length of that taut band;
  • a restricted range of motion of the involved muscle

（1）区域性疼痛；

（2）触诊到触发点，可诱发该肌肉特定的放射痛；

（3）明确有可触诊的紧缩带伴压痛点；

（4）受累肌肉的活动受限

其他的可参考诊断依据：

  • palpation of a trigger point should reproduce the clinical pain complaint;；

  • a local twitch response may be obtained by transverse snapping or needling of the triger point；

  • the alleviation of pain by trigger point inactivation.

4、治疗手段

（1）保守治疗：

药物治疗：非甾体抗炎药、肌松药如巴氯芬、替扎尼定

物理治疗：热敷、冷敷、筋膜放松按摩、肌肉拉伸运动、生物反馈、经皮电神经刺激、超声波、干涉电流、激光治疗和冲击波治疗。

（2）有创治疗

包括干针治疗、TP注射治疗（文献中提到的两种有创方法）。临床上还有很多有创治疗技术，主要目的还是破坏触发点，改善局部状况。

二、纤维肌痛综合征（以下内容均来自2011年指南）
1、定义
2011年中华医学会风湿病学分会关于FM诊断与治疗指南给出的定义是：

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome，FMS)是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。

可分为原发与继发，继发性多继发于类风湿、骨关节炎、系统性红斑狼疮等；

好发于女性，多见于20～70岁人群。在美国，人群中FMS患病率为2％，其中男女患病率分别为0.5％和3.4％，患病率随年龄增长而升高；风湿科门诊中该病所占比率高达15.17％，仅次于骨关节炎。

国内目前尚无确切的流行病学统计资料。FMS病因及发病机制目前尚不清楚。

2、诊断标准

不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕FMS。全身多处压痛点阳性是诊断必不可少的条件。

必须强调的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的临床特点。目前诊断多参照1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准。其内容如下：

①持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛。

②18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。

检查时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位，相当于4 kg/cm2的压力，使得检查者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟。各压痛点检查方法一致，同时需使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除患者“伪痛”。

包括以上两点，即可诊断。需进一步排查有无器质性疾病，明确原发继发。

3、鉴别诊断：

4、治疗

目前FMS仍以药物治疗为主，但辅以非药物治疗，如患者宣教以及认知行为治疗、水浴疗法、需氧运动等。可以明显提高疗效，减少药物不良反应。因此，最佳治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参与制定，针对不同个体采取药物和非药物联合的协同治疗。

（1）药物治疗

  • 抗抑郁药为治疗FMS的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态，但对压痛点的改善效果不理想。

  • 肌松类药物 环苯扎林(cyclobenzaprine)治疗剂量为10 mg睡前口服，或每次10 mg，每日2～3次。不良反应常见，发生率超过85％，如嗜睡、口千、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。

  • 第2代抗惊厥药 普瑞巴林(pregabalin)是首个被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于FMS治疗的药物，不良反应呈轻、中度，与剂量相关。包括头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。起始剂量150 mg/d，分3次口服，l周内如无不良反应，剂量增加至450mg/d，可与TCAs、SSRIs或SNRIs等联合应用。

  • 镇痛药物

  • 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂 普拉克索(pramipexole)对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反应轻微，包括恶心、失眠、嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等。起始剂量为0.375mg，分3次口服，每5～7 d增加1次剂量，若患者可耐受，剂量增至最佳疗效，每日最大剂量4.5 mg。

  • 镇静药 镇静催眠类药物可以缩短入睡时间。减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于FMS患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。唑吡坦(zolpidem)l0 mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.75～7.5 mg，每晚睡前口服。

  • 激素类药物 目前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。

  • 其他 最新研究5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(tropitron)每日5 mg口服可明显减轻疼痛，改善FMS症状。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羟色胺、L-色氨酸等有一定疗效，结果尚不肯定。

（2）非药物治疗 

  • 患者宣教：作为多学科联合治疗的首要前提，患者宣教日益受到重视。通过医患沟通、知识讲座、宣传手册、患者问交流讨论等多种形式引导患者正确认识FMS，使其认识到紧张、压力是病情持续及加重的重要因素。

  • 认知行为疗法和操作行为疗法

  • 水浴疗法：可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。

  • 功能锻炼：包括需氧运动和力量训练等。个体化的锻炼方案必须根据患者病情及全身状况，由风湿科和康复科医生共同制定。该治疗方法可减轻疼痛、疲劳症状，缓解压痛，改善患者自我评估，提高生活质量。

  • 其他：针灸、按摩、低中频电疗、局部痛点封闭等治疗方法均有报道，疗效尚不肯定。

南京鼓楼医院疼痛科

陆丽娟主任医师：

    专家门诊周一全天、周四上午；著名专家会诊中心 周四下午

韩影副主任医师：

    专家门诊：周一下午、周二上午、周四上午、周五下午

李静主治医师

    周一下午、周三全天、周五上午

诊室：南京鼓楼医院2楼4区

整理：王然（南京鼓楼医院疼痛科）

1、中华医学会风湿病学分会.纤维肌痛综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(8):559-561. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.08.012.

2、Ramon S, Gleitz M, Hernandez L, Romero L, Update on the efficacy ofextracorporeal shockwave treatment for myofascial pain syndrome and fibromyalgia, InternationalJournal of Surgery (2015), doi: 10.1016/j.ijsu.2015.08.083

南京鼓楼医院疼痛科

陆丽娟主任医师：

    专家门诊周一全天、周四上午；著名专家会诊中心 周四下午

韩影副主任医师：

    专家门诊：周一下午、周二上午、周四上午、周五下午

诊室：南京鼓楼医院2楼4区

整理：王然（南京鼓楼医院疼痛科）

赞 (0)

相关推荐