心血管代谢医学 | 生酮饮食和心血管代谢性疾病的千丝万缕
代谢综合征（Metabolic Syndrome, MS）是以中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病或糖代谢异常、高血压、血脂异常为主要内容的一组严重影响人类健康的临床综合征，与久坐不动、高热量饮食、吸烟、酗酒等不良生活方式密不可分。生酮饮食（Ketogenic diet KD）是一种经医学监督的高脂肪、碳水化合物和限制性蛋白质的饮食，它由大约80％的脂肪、15％的蛋白质和5％的碳水化合物组成。但目前尚无明确统一的配比方案。酮症的建立以及胰岛素释放的减少所引起的机体糖脂代谢模式的转变是KD的主要特征。
自20世纪20年代以来，KD被用作癫痫的一种特殊治疗手段，在某些情况下可以全替代药物治疗，到20世纪60年代，KD因用于治疗肥胖症而被人们广泛知晓。
不过，生酮饮食的生命周期似乎已经在下坡。从谷歌趋势（Google Trends）来看，消费者对它的搜索从2016年猛增，2018年全面爆发，再到2019年下半年的回落只经历了不到4年。
CARDIOVASCULAR METABOLIC MEDICINE 2021
（1）KD与肥胖
肥胖是一种迅速增长的全球性流行病，是许多心血管和代谢疾病的重要危险因素，2016年，WHO报道全球成年人超重和肥胖比率分别超过39％和13％，多年来，营养干预研究一直关注于减少膳食脂肪。
目前，究其根源，KD诱导体重减轻的机制在于热量摄入的减少以及能量消耗的增加：一方面，KD强调降低碳水化合物比例，极低碳水化合物生酮饮食（VLCKD）更是将每日碳水化合物摄入量控制在20-30ｇ；另一方面，有学者认为酮体具有抑制胃促生长素释放的作用，可以促进机体饱腹感增加，进而减少摄进食，KD还可以引起机体糖脂代谢模式的改变，使体内糖异生增加，导致能量消耗减轻体重。
KD除了对肥胖管理有积极影响，对治疗２型糖尿病也具有益处。2017年，美国糖尿病协会发起的一项基于生酮饮食“创造你的盘子”的在线活动，VLCKD组的糖化血红蛋白（HbAlc）下降幅度更大。
另一项研究显示：262例2型糖尿病患者在1年内使用KD，结果显示：HbAlc 从7.6％降低到6.3％，糖尿病药物使用剂量减少或停用。
KD限制了碳水化合物摄入，增加酮体水平，直接导致循环中血糖的降低，血糖波动减少，随之反馈性地减少胰岛素的分泌，缓解高胰岛素血症，进而改善胰岛素抵抗。
2019年发布的《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识》，明确规定了KD治疗２型糖尿病的适应证、禁忌证、干预方式、基线评估与随访、疗效评价、不良反应及对策等内容，这将有利于KD 应用的规范化，未来KD疗法在２型糖尿病治疗方面将拥有广阔的应用前景。
血脂异常不仅是心血管疾病的重要危险因素，也是MS的重要临床组成部分。脂谱的改善主要包括：血浆TＧ及总胆固醇（TＣ）降低、HDL-Ｃ升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ｃ）降低；饮食干预24周后发现，与高碳水化合物组相比，低热量LCD组患者血浆TG下降，HDL-Ｃ升高。最新研究显示，KD条件下，乙酰乙酸可以通过激活GPR43酮体受体，调节血浆中脂蛋白脂肪酶活性，促进脂质分解。
高血压作为MS的危险因素之一，与肥胖和胰岛素抵抗关系密切，既往研究表明，在MS成年人中，高血压相关的终末器官损害、心血管疾病事件发生率约为非MS者2-3倍。
近40年来，KD在心血管危险因素的预防和治疗中的作用逐渐被揭示，有研究显示：KD能通过降解血管内的TG，并将脂肪酸通过血管壁转运至心肌细胞供能，改善内皮血管功能、从而降低血压。
生酮饮食的配比
生酮饮食就是能够帮助体内产生酮体的饮食方式，因其显著的减肥效果在国内为人所知。当体内酮体到达一定水平之后，我们会进入营养性酮症（Nutritional Ketosis）的状态。据说这个状态会改善人体荷尔蒙分泌、帮助抗氧化，以及燃烧脂肪。为了进入稳定的营养性酮症，我们必须摄入足够多的脂肪，并且摄入极低的碳水化合物。简而言之，就是高油分（比如坚果、黄油）、充足蛋白质（肉类），极少吃主食的饮食方式。
CARDIOVASCULAR METABOLIC MEDICINE 2021
（1）不良反应
生酮饮食最常见的不良反应有头晕、疲劳、运动困难、睡眠不良和便秘，统称为“keto流感”，这些症状往往会在几天到几周内消失。长期给予生酮饮食，有可能导致肾结石、骨质疏松、高脂血症和发育障碍的患病率增加。
对于1型糖尿病患者，生酮饮食会增加血脂异常和低血糖的风险，所以在进行生酮饮食的过程中需要专业的营养科医师参与，并且严格控制口服药物及胰岛素用量。未来需要设计出具体的生酮饮食食谱，将上述风险降到最低。
CARDIOVASCULAR METABOLIC MEDICINE 2021
（2）KD的作用机制是什么?
（3）是否应该推荐自行实施KD?
关于KD的文章、评论或书籍几乎均会指出，饮食治疗是医学治疗，需在医学监督下实施。然而，随着KD食谱、计算生酮比率程序和膳食计划在网络上的传播，一些“自我指导”的KD疗法逐渐兴起，部分患者在诱发酮症和减少癫痫发作、改善体重等方面确实取得了一定疗效；但是，我们仍建议：首次实施KD应在专业医生或营养师指导下进行，以获得最佳效果和避免不良事件。
沈蕴之