邓铁涛补脾益损治重症肌无力
邓铁涛补脾益损治重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身均可受累，以眼肌最常见，呼吸肌受累则出现肌无力危象，可危及生命。
邓老认为，本病以有关肌肉无力为突出的表现，根据“脾主肌肉”的理论认识，本病之根在于脾胃。并从233例重症肌无力58个症状的出现率、唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验的观察中认识到，脾胃气虚为本病临床的主要表现，并有确切的病理学基础。本病缠绵难愈，易于复发，邓老认为，本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚至损的虚损病，并常损及五脏：伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致吞咽困难；伤及心血则致心悸、失眠；损及肺肾，可致构音不清、气息断续。
邓老认为重症肌无力的临床辨证治疗，应抓住脾胃虚损这一病理环节，顾及五脏兼证，在解决主要矛盾的同时，使其他次要矛盾迎刃而解。故立“补脾益损，兼治五脏”的治疗大法，以强肌健力方（黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草）一方统治。随证加减：复视斜视者加何首乌以养肝血，或加枸杞子、山茱萸同补肝肾；抬颈无力或腰身酸软者加枸杞子、狗脊以补肾壮骨；畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳；吞咽困难者以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降以调气机；口干、舌苔花剥者加石斛以养胃阴；舌苔白厚或白浊者加茯苓、薏苡仁以化湿；咳嗽多痰者加紫菀、百部、橘络以化痰；夜寝梦多、心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤养心宁神。根据临床经验，邓老还强调本病因虚损难复，治疗不要随便改弦易辙，即使治愈后，还需要坚持服中药2年左右，方能根治。
铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治
重症肌无力为当今难治之病，
中医学无此
病名，
故历代医著未见有较完整而系统的论述。
邓铁涛老师自1986年承担本病之 七五”攻关 课题以来，与课题组成员，在临床疗效与实验 研究等方面均取得可喜的成绩，1991年获国家 中医药管理局颁发的科技成果一等奖。兹试将 邓师对此病的认识与辨证论治的经验总结如 下。 探究病机 西医认为重症肌无力是一种神经肌肉接头 传递功能障碍的自身免疫性疾病。其临床特征 为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复；全 身肌肉均可受累，以眼肌最常见；呼吸肌受累 则出现肌无力危象， 可危及生命 前人称眼睑 下垂为睑废(《目经大成》)，称复视为视岐 (《内经》)，四肢无力称痿证(《证治准绳》)， 吞咽困难称噎证(《脉因证治》)，呼吸困难归 为大气下陷(《医学衷中参西录》)．但皆缺乏 系统论述和比较好的治法。
1．病本在于脾胃 邓师对本病之研究，首 先探究其病机。不论西医所述之各种类型眼肌 型、延髓肌型、脊髓肌型、全身型，都以有关 之肌肉无力为突出的表现。肌肉在五脏属脾所 主，脾为生化之源，脾虚则生化无权，气血不 足，致肌肉无力。因此认为本病之根在于脾胃。 但国内学者近年对本病之分型，主张分脾气虚、 脾肾阳虚、脾肾阴虚、肝血不足等， 邓师则认 为“治病必求其本”，必须抓住疾病的主要矛盾， 兼顾其他次要矛盾，才能取得理想之效果。他 指导课题组成员首先从重症肌无力的中医证候 特点研究入手．分析了233侧重症肌无力58个 症状的出现率发现，其中眼睑下垂，四肢无力， 纳差，便溏．舌淡红、胖、边有齿印、苔薄白， 脉细弱等出现率显著高于其他症状。经统计学 处理，脾气虚型与其他3型的差异非常显著 (P<0．001)，从而提供了较详细可靠的四诊资 料，说明重症肌无力以睥胃气虚表现为主。课 题组成员还对31例本病患者和20例正常人进 行了唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验 的同步观察，结果表明重症肌无力患者的脾虚 证是有确切病理学基础的，进而支持了本病以 脾胃气虚为主的认识。结合长期的临床体会，邓 师认为在本病的形成与发展中，睥胃的病变是 主要矛盾，亦是矛盾的主要方面。
2．脾胃虚损，五脏相关邓师在长期临床 治疗的反馈信息中，体会到本病缠绵难愈，易 于再发，故认为本病不是一般的脾胃气虚，而 是由虚致损的虚损病。《金匮翼·虚劳统论》云： “虚劳一日虚损，盖积劳成虚，积虚成弱，积弱 成损也。虚者空虚之谓，损者破散之谓。虚犹 可补，损则罕有复完者矣。”这是疾病发展到形 体与功能都受到严重损害的概括。因睥主肌肉， 脾胃虚损故导致肌肉失养，表现为眼睑下垂，四 肢乏力或萎软。邓师还指出本病尚可损及五脏， 易向纵深发展；伤肝则肝血不足，肝窍失养而 致复视、斜视；肾为胃关，伤肾则致吞咽困难； 若损及肺肾，可致扬音不清以至气息断续、危 在顷刻{若伤及心血则致心悸、失眠。
掌握规律
据以上认识，可以认为本病以脾胃虚损为 根本，气虚下陷而发病，五脏相关，损及精血。 1．病名诊断邓师认为本病中医病名应为 “脾胃虚损”病，在此前提下，独见眼睑下垂者 属 睑废”； 四肢痿软无力者属 痿证”；呼吸 困难、危在顷刻者属 大气下陷”。 2．辨证分型分型不必过杂，应抓住主证，兼顾五脏。
正如前面所述，其主证为脾胃虚损， 证见眼睑下垂，四肢倦怠乏力，吞咽困难，纳 差便溏，少气懒言，舌胖嫩、齿印，苔薄白或 浊厚，脉虚大或弱。若见全身无力较甚，畏寒 肢玲，说话不清，小便清长，大便稀溏或完各 不化，舌胖嫩而淡，脉沉弱者为兼脾肾阳虚。若 兼视朦不清， 口干咽痛，寐少多梦，舌偏红而 瘦，苔剥或少苔无苔，脉细弱或细数者为兼肝 肾阴虚。若兼复视、凝视、斜视，肌肉瘦削，舌 嫩红而瘦薄，脉细弱，月经不调或闭经者为兼 肝肾精血不足。此外，尚有兼痰、兼湿、兼外 邪等，临床时应多加详察。
3．治法方药邓师认为，应抓住脾胃虚损 这个主要矛盾，顾及五脏兼证， 旨在打破脾胃 虚损这一中心病理环节，使其他次要矛盾迎刃 而解。故立“重补脾胃，益气升陷，兼治五 脏”为治疗大法。并以强肌健力饮一方统治，随 证加减。强肌健力饮为邓师自拟方，由黄芪、五 爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、 甘草组成。功能补脾益气，强肌健力。
方中重 用黄芪，甘温大补脾气，以作君药 五爪龙粤 人称之为 南芪 ，与黄芪南北呼应，功能补脾 益肺，生气而不助火，与党参、白术同助黄芪， 加强补气之功；因血为气母，故用当归以养血 生气，与上3药共助黄芪以为臣。脾虚气陷，故 用升麻、柴胡司升阳举陷之职；脾虚失运，且 重用补气之品．则须防气滞，故用陈皮以反佐， 达理气消滞之的，与升柴共为佐药，甘草和中， 调和诸药，任使药之职。本方源于李东垣之补 中益气汤，但又有异于原方，东垣用药偏轻，意 在升发脾阳， 以达补益中气，健运脾胃。
邓师 之强肌健力饮中参芪术之用量较大，针对脾胃 虚损而设，虽只增五爪龙一味，其益气强肌之 力倍增。 随证加减：复视斜视者，可加首乌以养肝 血，或加枸杞子、山萸肉同补肝肾。抬颈无力 或腰脊酸软者，加枸杞子、狗脊以补肾壮骨，腰 酸，夜尿多者，加杜仲、桑螵蛸固肾缩泉。畏 寒肢冷者加巴戟天、淫革藿以温壮肾阳。吞咽 困难者，以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降，以 调气机。口干、舌苔花剥者，加石斛以养胃阴。 舌苔白厚或白浊，加获苓、苡仁以化湿。咳嗽 多痰者，加紫苑、百部、橘络以化痰。夜寐多 梦，心烦失眠者，加熟枣仁、夜交藤养心宁神。
邓师还强调， 因虚损难复，故本病缠绵难 愈，容易反复，亦易再发，治疗不要随便更弦 换辙，即使临床治愈后，还需坚持服中药二年 左右，方能根治。这对临床有着重要的指导意 义。此外，对于原巳使用激素及抗胆碱酯酶药 物者，中药显效即开始逐渐减量乃至停用，使 患者摆脱对西药的依赖，促使病向痊愈。 临床验证 遵循邓师对本病的认识和治疗经验，我们 从1991年至今，用通信办法治疗重症肌无力患 者(有复诊病历，服药1月以上者)126例，其 中男性68倒，女性58例f年龄最小者2岁，最 大者7l岁；病史最短不足1月，最长达3O余 年。属眼肌型及少年型48例，全身型78例 (其中胸腺切除者12例，曾出现呼吸危象及气 管切开者7例12人次)；合并胸腺增生或胸腺 瘤者8例(其中1例病理报告为低度恶性肿 瘤)；合并甲亢者7例，高血压6例，糖尿病3 例；冠心病、陈旧性脑梗塞、胃癌、血小板减 少、胆囊炎、胃下垂、类风湿关节炎、肾结石、 癫痫、淋巴结核、前列腺肿大等各1例。 治疗结果：临床治愈7例(临床症状和体 征完全缓解，停用一切西药或以最小剂量维持， 能正常生活、学习和工作)；显效93例(临床 症状和体征明显好转，中西药减量1／2以上，生 活自理，能坚持学习和较轻工作)；好转17例 (临床症状及体征有所好转，原来并用西药减量 1／4以上}生活自理能力有所改善)；无效9例 (临床症状和体征无改变或恶化)。总有效率为 92．8 。
病例介绍如下。 例1 淡某，女，2岁。患儿于1990年8月 15日左眼睑出现下垂，6天后右眼睑亦下垂。翌 日在湖北宜昌地区医院检查，新斯的明试验阳 性。9月2日在湖北医学院检查，头颅CT、胸片 邓铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治邓中光等 未发现异常。诊断为眼肌型重症肌无力。予强 的松、吡啶斯的明治疗。9月20日出现吞咽、咀 嚼困难，哭声嘶哑，行走乏力易跌。9月24日在 湖北医学院住院治疗，诊断为全身型重症肌无 力。后转当地省中医院住院1月余，病情有所好 转，但眼睑仍下垂；晨起未服西药时活动、吃饭 仍较困难，有时甚至颈软头倾，一直用强的松 5mg／日、吡啶斯的明20mg／次．每天3次维持。 1991年3月1日家长来信，要求函诊治疗。遂 予强肌健力饮，酌加枸杞子、首乌、鸡血藤，并嘱 每天1剂，复渣共煎3次，日服3次。经上述治 疗1月后，患儿肌力增强，症状明显好转，双眼 裂平视可增大至0．8一1．0cm，但午后稍差，强 的松已停服，吡啶斯的明减至每日20rag。2月 后，患儿眼裂渐趋正常，尤其晨起在未服西药 前，下地走路、玩耍、吃早餐都如常人。脸有华 色，二便正常，惟活动剧烈时仍显疲乏之象，继 续服药治疗。1991年9月17日开始停用一切 西药，症状完全消失，生活如常。1992年初停服 中药3月，此期间曾患感冒、泄泻、痢疾，均未诱 发肌无力。为防复发，其家长遵嘱继续令服上方 巩固疗效，追踪至今，病无复发。
例2 胡某，女，23岁，未婚，护士。主 诉周身软弱无力，吞咽困难，上眼睑下垂，复 视9月，关节疼痛4年。患者于1987年患类风 湿关节炎。1990年12月上旬自觉四肢无力，极 易疲劳．不能梳头穿衣，下蹲无力站起， 咀嚼 无力，上眼睦下垂，复视。于25日在新疆库尔 勒市273医院神经内科住院治疗。检查新斯的 明试验两次均为阳性，肌肉疲劳试验阳性，肌 力3—4级；胸部CT未见胸腺瘤，心、肝、脾、 肾B超检查均未见异常，Ts、L 检查正常。
诊 断为：① 全身型重症肌无力；② 类风湿性关节 炎(缓解期)。rl服新斯的明，每天3次，每次 15rag及中药煎剂(药物未详)等。治疗3月，肌 力仅有轻度增强。来信要求函诊治疗。信中附 有该院中医诊查之舌、脉象：舌红少苔，脉尺 沉寸弱。辨证为气阴两虚，脾肾不足．予强肌 健力饮，选加紫河车、石斛、生地、枸杞子、首 乌、茯苓、山萸肉等2、3味随证加减。每天1 剂，服药20天后，能自己梳头，下蹲能立起； 仍服吡啶斯的明每天3次，每次l片。服药4月 后生活完全自理，吡啶斯的明减量一半。1992 年4月患者已恢复上班，吡啶斯的明只服原来 的I／3量 7月31日起已完全停服吡啶斯的 明，上班半年，病无反复， 生活如常人。嘱其 继续服中药巩固治疗。
例3 荣某某，男，7l岁，离休干部。患 者于1989年11月因眼睑下垂，吞咽困难，全 身肌肉无力在开滦矿务局总医院确诊为重症肌 无力、陈旧性脑梗塞、脑萎缩并住院治疗。1990 年7月发展为呼吸肌无力，连续两次出现呼吸、 心跳骤停。经西医抢救，气管切开、输血等病 情缓解。于1990年l1月24日出现黄疸，肝功 异常，HBs 阳性，诊为急性黄疽型肝炎。经中 西医治疗后肝功基本正常。肌无力症状靠呼吸 机及吡啶斯的明(早90 ，午9Omg，晚75mg， 0时75mg)维持。1991年3月派人来穗索方。遂 予强肌健力饮加巴戟天、枸杞子、吉林参(另 炖兑服)。每天l剂。1月后，颈肌无力情况明 显改善，但咀嚼及吞咽仍费力，进食时呛咳。以 后数月参考每次复信该院中医的舌诊、脉诊，在 原方基础上，曾选加浙贝母、茯苓、首乌、苡 仁、枳壳、鸡血藤、淫羊藿等药2、3昧加减治 疗。1991年l2月20日该院中医科主任来信告 知，患者病情稳定，全身状况及肌力逐渐恢复， 能自行走5Om左右，每天坚持户外活动1小时 以上。1992年4月14日拔除气管插管。7月9 日该院来函告知，患者体重增加，食欲好，四 肢肌力增强，每天户外活动3小时左右， 自行 走2OOm距离。现仍继续通信治疗。 按：上述126例重症肌无力患者，全部由 继承人用信诊方式治疗。
经临床验证，可以认 为邓师对本病的病机认识确实能够指导临床． 其治疗经验是可以重复的．疗效是较高的。
邓铁涛教授治疗重症肌无力之经验总结
邓铁涛教授从50年代起就开始应用脾胃学说指导重症肌无力。几十年积累了丰富的临床经验，经历了一个继承、发展和提高的过程，逐渐形成了自己的观点。邓老认为：重症肌无力之病机主要为脾胃虚损，且与五脏相关。辨证论治主张从补脾入手，执简驭繁；遣方用药则重用黄芪，独具特点；并经常强调要树立信心，坚持久治，重症肌无力是可以治愈的。现将临床侍诊所得及邓老既往经验之整理，作一总结。
1、 释病机，脾胃虚损，五脏相关
邓老潜心于东垣脾胃学说之研究已达20余年，对东垣脾胃之论既重继承，又重发展且善融汇各家之说，故对重肌无力之认识，有其独到之处。邓老熔《难经》虚损之说与东垣脾胃学说于一炉，认为重症肌无力与脾虚有关，但又与东垣所论之一般中气不足不同，而是因虚损致损，实为脾胃虚损。因脾胃居中焦，乃后天之本、气血生化之源、气机升降之枢。脾胃健运则饮食水谷能化生精微，源陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，内而五脏六腑、奇恒之府，外而四肢百骸、肌肉皮毛筋脉，皆得其养，形体始壮，神气乃昌。然或先天禀赋不足，或饮食饥饱失节，或形体劳倦内伤，或疾病失治误治，或病后失于调养，均要导致脾虚，甚则由虚致损。《难经.十四难》曰："脏真濡于脾"，此五脏相关之理也，先哲多引而未发。邓老独提出五脏相关学说，并论之甚详。邓老认为：从五脏相关之观点分析，重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，此乃主要矛盾，亦为矛盾之主要方面。脾胃虚损则气血生化之源不足，肝乃藏血之脏，开窍于目，化源匮乏，肝血不足，肝窍失养，故重症肌无力除眼睑下垂外，常见复视斜视，是为脾胃虚损累及于肝。肾主藏经，"五脏六腑之精，皆上注于目而为之精"（〈〈灵枢.大惑论〉〉），今脾胃虚损水谷饮食不化生精微藏于肾，肾精不足，精明失养，则视物易倦。脾胃为气机升降之枢，气出于肺而根于肾，需脾于中间乾旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则或枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺；或脾病及肾，肾不纳气，气难归根；甚或大气下陷，而出现气短不足以息，或努力呼吸，有似呼喘，或痰涎壅盛，气息将停，呈危在顷刻之肌无力危象。可见此时乃脾胃虚损，累及肺肾两脏使然。至若吞咽困难、构音不清，也莫不与此有关，个别重症肌无力患者尚有心悸、胸闷诸证。晚近的研究揭示重症肌无力可能伴有心功能损害，则是由于脾胃虚损、心血不足所致。
上述病机分析表明：重症肌无力之病机主要为脾胃虚损，由于五脏相关，脾胃虚损可进一步累及他脏。当然，心肺肝肾的病变，也可以反过来影响脾胃，形成相互影响，错综复杂的多维联系。然而其病机转化始终以脾胃虚损为中心环节，这就是辨证论治的着眼点。
2、 论证治，辨病辨证，执简驭繁
邓老强调，重症肌无力之辨证论治，必须既辨证又辨病，由辨病又再进一步辨证，通过辨证-辨病-辨证不断地深化。根据上述病机的认识，邓老认为重症肌无力辨证为脾胃气虚之证，辨病当属脾胃虚损之病，尤应注重"虚损二字"，这对指导论治有重要意义。因虚损当补，虚损难复，需久治主能收工。在辨证辨病的基础上，进一步辨其五脏相关之证，以便抓住脾胃气虚这一主要矛盾，适当照顾其他兼证，打破脾胃虚损这个中心病理环节，使其他次要矛盾迎刃而解。至于重症肌无力病程中出现外感表证或危象等，次要矛盾上升为主要矛盾时，则又需权衡其标本先后缓急，随宜外理了。
邓老认为，不能辨证论治与辨证分型等同起来，有些人以为言辨证就必须分型，其实是一种误解。因为疾病的发生发展是千变万化的，并不能以几种分型印定眼目。即以分型而言，其本身也是不确定的。如果说，人们对疾病的认识，从辨证模糊到辨证分型是一种境界，那么，从辨证分型发展为抓主要证候（主要矛盾，其他随证治之）的辨证自由则是辨证的更高境界，是辨证分型的发展和升华，意味着从必然王国进入自由王国。解放初期，邓老运用脾胃学说治疗重症肌无力，认识还是模糊的，以后也曾作过辨证分型的探索。在几十年的临床实践中，邓老体会到应用〈〈难经〉〉虚损理论结合东垣脾胃学说，能更深刻地认识重症肌无力的病机，有助于抓住重症肌无力的主要矛盾，终于从辨证分型中超脱出来，进入了辨证分型自由的境界。这是值得重视的学术经验。
既然脾虚是重症肌无力的主要矛盾，根据《难经》"虚则补之"、"损则益之"、"劳则温之"之旨，脾胃虚损，五脏相关，当以补脾益气为治疗大法。邓老在长期的临床实践中体会到，用补中益气汤治疗重症肤肌无力本甚对症，但以通常之剂量，往往效果不明显。究其原因，乃对虚损这"损"字认识不足故也。有的人将重症肌无力分为若干个证型，各型又有不同方剂，表面上看起来很灵活，而实际上未抓住脾胃虚损、五脏相关之要点，邓老经过反复的实践、探索、总结，针对重症肌无力脾胃虚损之病机，摸索出以补脾益气治本贯穿始终，间用治标的一套治法，制强肌健力饮以统治之，并据五脏相关之理，随证加减以治其兼证。
强肌健力饮由黄芪、五爪龙等药组成，方中重用黄芪甘温大补脾气，尤妙在五爪龙一味粤人呼之"南芪"，该药具北芪之功而性缓，补而不燥，于重症肌无力需大补脾气者，尤为相宜。此方来源于东垣补中益气汤，但又与补中益气汤有所不同，东垣原方药量偏轻，着意在升发脾阳，使脾得健运而补中气，强肌健力饮中黄芪之用量较大。乃专为脾胃虚损之病机而设，由于药量不同，虽然只增五爪龙一味，而益气之力成十倍增加，故为统治重症肌无力之主方。凡重症肌无力见眼睑下垂、复视斜视、四肢无力、咀嚼乏力、吞咽困难、或肌肉萎缩者，均可以此方治之。临床实践证明疗效甚佳。在临床运用时，可根据具体病情，略作加减。
复视斜视明显者，为脾胃虚损，兼肝血不足，可加何首乌（制）以养肝血，或加枸杞补肾以养肝。
伴抬颈无力或腰背酸软者，为脾虚及肾，加枸杞子、菟丝子以补肾，或狗脊以补肾壮腰。
腰酸、夜尿多者，加杜仲、桑螵蛸，固肾缩尿。肾阳虚明显者，酌加巴戟、淫羊藿。
口干、口苦者，加石斛以养胃阴。
吞咽困难，或吞咽不适者，以枳壳易陈皮，加桔梗，一升一降，以调畅气机。
舌苔白厚或白浊，为脾湿不化，加茯苓、苡仁以化湿。
咳嗽痰黏，加浙贝以化痰，或以三蛇胆贝末冲服，甚者可予猴枣散。
烦躁失眠或夜寐多梦者，加酸枣仁养心，夜交藤安神。
以上乃治重症肌无力之常而非其变。对于其变证，邓老也有丰富这经验，治疗常收到预期效果，兹略举一二。
2、 1重症肌无力兼外感
证见鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽痰黏，此时本缓而标急，当先治其标。邪之所凑，其气必虚，邓老认为重症肌无力乃脾胃虚损，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中，益其气则外邪自退。一般不必妄自攻邪，攻则虚者愈虚，变证丛生矣。邓老常用轻剂之补中益气汤原方，酌加豨签草或千层纸或浙贝，二至三剂即可获效，为本病兼外感者立此一法。
2、 2重症肌无力危象
证见呼吸困难、痰涎壅盛、气息将停、危在倾刻，邓老常临危不惧，除嘱加强吸痰、吸痒等措施外，急插胃管鼻饲中药，或以中药灌肠，配合三蛇胆川贝猴枣散化痰，甚者辨证后以苏合香丸或安宫牛黄丸点舌，短暂使用以治其标，常使病人转危为安。曾参加7例8次重症肌无力危象之抢救，除1例由于呼吸衰竭死亡外，其余均获成功。
3、 遣方药，重用黄芪，独具特点
邓老不仅对重症肌无力之辨证有独到之处，在遣方用药方面，也极具特点：
3、 1重用黄芪
邓老用黄芪重达120克。因问其故，邓老谓：重症肌无力乃脾胃虚损之病，虚损犹坑堑，修复不易，故需重用黄芪以补之。东垣补中益气汤非不对症，但黄芪量轻，力量单薄则虚损难复。强肌健力饮从东垣补中益气汤变化而成，重用黄芪，量重则力宏，故临床效果甚佳。黄芪本作黄耆，李时珍曰："耆，长也。黄耆色黄，为补药这长，故名。本经列为上品，一主补丈夫虚损，五劳羸瘦。"张元素谓黄芪甘温线纯阳，补诸虚不足，益元气、补脾胃。邓老善于吸取前人经验，融合自己的临床体会，倡重用黄芪以治重症肌无力，极具个人特色，这是邓老运用强肌健力饮的主法之一。
3、2补气必须行气
邓老经常强调：要用唯物辨证法思想指导临床实践，遣方用药亦然。在运用补气药时，需佐以少量之陈皮或枳壳行气，因补气则气滞，反佐行气可防止此弊，但行气之药量宜轻不宜重，重则耗气，反于病无补，故陈皮用量不过3g，仅为黄芪用量之1/40~1/20，这又是邓老运用强肌健力饮心法之一。
3.3学东垣,注意气血关系
气为阳,血为阴,阴阳相济,则气血相生.吴鹤阜云："有形之血不能自生，生于无形之气。"而无形之气又必须假有形之血为依托，始能昌旺，所谓有形化生无形，即阴阳互根之理。邓老用药，常遵东垣制方法度，注意气血相生、阴阳互根之关系，在用大剂黄芪、党参补气时，常配一定量之当归或鸡血藤养血，或丹能以活血养血，俾气血相生，肌肉得以濡养。且补气药属阳，性多偏燥，当归质润，可制其偏，实一举而两得。
3.4善用广东草药
邓老治重症肌无力,喜用且善用广东草药,如五爪龙、千斤拔、牛大力等。五爪龙为桑科榕属佛掌榕之根，性味甘平（一作辛甘微温），功能益气健脾，补虚疗损。有人称之为南芪，以代北芪之用；但其性缓，补而不燥。在多种慢性病（如冠心病等）中，凡需补气者，则五爪龙为邓老常用之品。重症肌无力用之，不仅可增强黄芪大补脾气之功，而且又不至过温阳致燥，确为佳品，千斤拔为碟型花科千斤拔属蔓生千斤拔之根，性味甘平，功能补肝肾、壮筋骨，重症肌无力四肢乏力者多用之。牛大力为蝶形花科鸡血藤属牛大力之根，性平味甘，功能补虚益肾，理劳疗损。二药均为性味平和之品，又具补虚益肾之功，且价谦易得，可减轻慢性病人之经济负担，故邓老常用。
4．树信心，强调久治可以治愈
重症肌无力是顽固有慢性病，病情缠绵，经常反复，故患者常忧忡忡，心理压力极大；而医者也感棘手，以致一些西医认为此病只能临床缓解，终身带病。邓老在几十年的临床实践中。体会到重症肌无力只要治疗恰当，坚持久治，是可以治愈的。邓老早年经治的病人，有的结婚生子，至今二三十年未见反复。邓老强调：治疗此病必须树立患者医者之信心，《素问.阴阳应象大论》云："思伤脾。"病者忧思不解，不仅可以直接伤脾，而且可以致肝气郁结、横逆脾土，加重已有之脾胃虚损。医者的心理状态也能影响患者。邓老临诊常欢颜劝慰，向患者解释重症肌无力脾胃损伤之病机，使其对疾病有正确的认识和心理准备，树立战胜疾病的信心；告诫病人不宜看忧郁悲衰的报章杂志，宜阅读愉快幽默的文章；叮嘱患者在症状消失以后，还须坚持服药1~2年，以防复发，争取彻底治愈。一些对治疗丧失信心的患者，都为邓老乐观精神所感染，积极配合治疗，由于注意心理治疗，调动了两个积极性，不少顽固病例都逐渐得到康复。
5．临床验案
例一， 温某，女，25岁，1989年4月7日入院，住院号52987。因全身无力，伴复视，视物模糊4个月入院。患者于4个月前因反复患"流行结膜炎"后，渐觉全身乏力，行走易跌倒，上下公共汽车困难，伴视物模糊、复视，病情以午后及夜晚为甚。偶有咀嚼乏力。无吞咽困难及呼吸困难。3月13日本院肌电图检查：注射新斯的明前肌疲劳试验左三角肌平均衰减20.3%，左小指展肌平均衰减13.3%，注射新斯的明后1小时复查，左三角肌平均衰减13%，左小指展肌平均衰减11%，肌疲劳试验和新斯的明试验均阳性。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱa型）。中医证见全身乏力，视物模糊，咀嚼乏力，舌淡红，有齿印，苔薄白，脉细弱。诊断为脾胃虚损，辨证为脾胃气虚，法宜健脾益气，予强肌健力饮，方中黄芪用至120g。治疗112天，全身乏力、视物模糊及复视等俱消失。于7月27日出院。7月31日复查肌电图，肌疲劳试验阴性，肌电图检查结果与临床观察结果一致。出院后继续以强肌健力饮巩固治疗，恢复正常上班。
例二， 沈某，女，18岁。1989年7月14日入院，住院号为54923。因吞咽困难、构音不清4个月入院。患者于3月起出现吞咽困难，每餐时间约1~2小时，时有饮水反呛，继见讲话带鼻音，自感发音困难，甚则讲话断断续续。近来四肢无力，尤以活动后为甚。淡红，苔白，脉细弱。6月1日本院肌电图结果，肌疲劳试左眼轮匝肌平均衰减14.3%，左三角肌平均衰减15%，左腓肠肌平均衰减12.8%。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱb型），中医诊断：脾吸虚损，辨证为脾胃气虚，法当益气健脾，予强肌健力饮，北芪用至90g，病情日渐好转，北芪用量减至60g，最后45g。住院43天，吞咽困难、构音不清均消失，仅时感乏力。8月23日复查肌电图，肌疲劳试验左眼轮匝肌和左腓肠肌均无衰减，左三角肌平均衰减4%，疲劳试验阴性，于8月25日出院。出院后继续服强肌健力饮巩固治疗，现继续在大学二年级学习。
民国名医王雨三治疗两足痿废用清上方奇验：...
刘河陈镜明，年二十岁。开始两足酸软，诸医以风湿痹症治疗，愈治愈甚，甚至两足痿废，不能着地，已经半年。其肌肉消瘦，形神憔悴。右寸关脉洪数。
用中药凉膈散加生地、花粉，服四剂，两足有力，半年多的病，一旦痊愈。
凉膈散是治疗温热病的方剂，用来治疗两足痿废，是什么道理呢？“此症由于邪火郁于上中焦，肺胃为之熏灼，导致肺治节不利，胃之机关不利而成！”《黄帝内经》说：肺热叶焦，发为痿厥。又谓“治痿独取阳明”，以阳明主润宗筋，束筋骨而利机关者也。凉膈散可以泻上中焦之火，使肺胃之气，得以清肃下行；则治节得行，机关通利。
凡遇病当治其根源，其病症不治而愈。
李斯炽小传曾诊治何某，初患腰背疼痛难以屈...
李斯炽小传
曾诊治何某，初患腰背疼痛难以屈伸，诸医皆以湿痹论治，投独活寄生汤、羌活胜湿汤、小续命汤之类，愈服愈剧，且日趋佝偻，身踡屈难伸，整日疼痛不休。先父初诊时，亦认此证初起应属寒痹，其所服诸方无效者，因寒痹不解复感于邪，已内舍于肾。乃取《类证治裁》安肾丸方意加减调治，时过月余，亦毫无效验。先父乃问询于太老师董稚菴先生，董老提示说：治痿者，独取阳明。先父始悟及《素问·痿论》中明言：肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿一段，但对肾热骨枯之骨痿，为何不取少阴而独取阳明，仍惑然不解。乃再询问于董师，董老颇不耐烦地说：《内经》中早已明言，阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。先父退而再思，始悟及阳明乃五脏六腑之大源，阳明得养，五脏六腑均得受益，筋骨关节自能荣润之理。然处以何方，仍犹豫不决，再请教于董师。董老声色俱厉地说：
良工只能示人以规矩，不能令人巧。学问之道，不思则罔矣！父唯唯而退。清夜思之再三，始恍然大悟。夫阳明者胃也，润者滋养之义。肾气热，骨枯髓减，与热甚伤津同义。津枯液涸，不得用苦燥清热，当以甘润生津，主以益胃之剂，则宗筋得润，筋骨关节自能通利。于是以大剂益胃汤为主方，加入葛根、淮山药，不数剂而腰脊疼痛大减，后以此方加减调理数月而愈。
名医名方---之---治重症肌无力方（ 邓铁涛方）
〔组成〕黄芪60克，党参18克，白术15克，甘草3克，归头10克，陈皮3克，柴胡10克，升麻10克，五爪龙30克，首乌20克，杞子10克。〔功效〕补脾益损。
〔主治〕重症肌无力。
〔加减法〕肾阳虚加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿；肾阴虚者加山萸肉、旱莲草，或加服六味地黄丸；心血不足者加熟枣仁、夜交藤；胃阴虚者党参易太子参，加石斛、金钗；兼湿者加苡仁、云苓；兼痰者加浙贝、橘络；有外感者用轻剂之补中益气汤原方，酌加豨签草、千层纸、桑叶等。
名方中医：重症肌无力激素治疗20天不到便复发，几副中药再未复发
痿病（重症肌无力）中医诊疗方案
患者王某，男，58岁，北京人，2017年4月17日在朋友的陪同下慕名而来，患者总感觉眼皮抬不起来，睁不开眼睛，来找我之前已经出现过一次眼睛睁不开、看东西复视、四肢肌无力的现象，后经激素治疗有稍微缓解，但也只是治标不治本，隔几天症状又复发。
初诊时间：2017年4月17日
患者症状：睁眼无力，复视，四肢无力20天，舌暗淡紫有齿痕苔白腻，脉滑。
患者病史：20天前在南岗，眼睛睁不开，复视，四肢无力，在医大一院诊断重症肌无力，应用激素治疗，病情有所减轻。
诊断结果：中医诊断： 痿症（脾肾不足证）
西医诊断：重症肌无力
治法方法：健脾补肾
初诊方药：
黄 芪100 麦冬20 青 蒿20 白芍10
首 乌20 当归15 鸡血藤20 沙参20
茯 苓25 白术25 清半夏15 肉桂10
炙甘草15 党参30 陈 皮10 升麻10
7付水煎服
二诊时间：2017年5月2日
二诊症状：患者按前方服半个月，症状减轻，复视消失，舌淡有齿痕苔白腻脉弱。
二诊方药：
黄 芪120 麦冬20 青 蒿20 白芍10
首 乌20 当归25 鸡血藤20 沙参20
茯 苓25 白术25 清半夏15 肉桂10
炙甘草15 党参30 陈 皮10 升麻10
7付水煎服
三诊时间：2017年6月5日
三诊症状：服药1个月，无力症状消失，眼睛干涩，舌淡紫，有齿痕苔白，脉弱。
三诊方药：
甘 草15 当 归25 鸡血藤20 肉桂10
白 芍10 党 参30 麦 冬20 沙参20
白 术25 茯 苓25 半 夏15 升麻10
陈 皮10 黄芪120 青 蒿20 首乌20
草决明20 连 翘20 7付水煎服
四诊时间：2017年9月25日
四诊症状：停药3个月，又感到四肢无力，舌淡紫嫩，有齿痕，苔白，中央略腻，脉略滑，尺脉弱。
四诊方药：
黄 芪120 麦冬20 青 蒿20 白芍10
首 乌20 当归25 鸡血藤20 沙参20
茯 苓25 白术25 清半夏15 肉桂10
炙甘草15 党参30 陈 皮10 升麻10
山茱萸20 7付水煎服
五诊时间：2017年11月17日
五诊症状：无力症状消失，舌淡紫嫩游泳池苔白腻，脉略滑尺脉沉
五诊方药：
黄 芪120 麦 冬20 青 蒿20 白芍10
首 乌20 当 归25 鸡血藤20 沙参20
茯 苓25 白 术25 清半夏15 肉桂10
炙甘草15 党 参30 陈 皮10 升麻10
山茱萸20 枸杞子30 炒薏米30
7付水煎服
2018年其爱人到医院看病时告知患者间断服用上方，状态良好。
按 语：
重症肌无力应属于中医痿症范畴，我在临床极少能够见到此病，治痿独取阳明，搜集临床资料大剂量黄芪补脾益气是目前主要的治疗方式，故以健脾补肾立法。
在大剂量补脾益气的药物中酌加少量补肾之品，同时依据高维滨老师经验加天门冬、青蒿等具有现代药理作用的中药作角药。
该患者虽然只在状态不好时间断服药，但是还是取得了一定的疗效，到现在病程一年半，病情稳定。
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的诊断标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力的诊断依据，标准如下：
肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。严重者呼吸困难、吞咽无力等。
2.西医诊断标准
参照中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[3]的诊断标准。
（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。
（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。
（3）低频重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
（4）抗体：多数全身型重症肌无力（MG）患者血中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（抗LRP-4）抗体。
在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。
临床分类（改良Osserman分型）：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ重度激进型，Ⅳ迟发重度型，V肌萎缩型。
（二）证候诊断
参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的证候标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力证候标准。
1.脾胃气虚证：胞睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体痿软，或咽下困难，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡或胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
2.脾肾两虚证：面色晄白，言语不清，咽下困难，抬颈无力，四肢倦怠无力，或头晕耳鸣，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，小便清长，或浮肿少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脉沉迟无力或沉细。
3.气阴两虚证：视歧，目昏，睛珠干涩，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗、口燥咽干，或颧红盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉虚或细数。
4.督阳亏虚，络气虚滞证：胞睑下垂，眼球转动迟滞或固定不移，语声低微，咀嚼无力、饮水反呛；或抬头困难，端坐费力，步履艰难，肌肉瘦削；动则加剧，静则舒缓；迁延日久，反复发作；形寒肢冷，脊背四肢不温，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟弱。
5.大气下陷证：呼吸费力，咳声低微，咯痰不出；甚至气虚欲脱，颈软头倾，不能自持，呼吸急促，张口抬肩，不能平卧，汗出频频；病情危重则呼吸微弱表浅，精神烦躁或意识障碍，舌质淡或暗，苔白或黄厚腻，脉沉迟微弱或滑数。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1．脾胃气虚证
治法：调补脾胃
（1）推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、桔梗、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）针刺：主穴选血海、脾俞、足三里、三阴交。眼肌无力者，加攒竹、鱼腰、太阳、四白；咀嚼无力者，加合谷、下关；吞咽无力者，加风池、哑门、天突、廉泉；颈项无力者，加风池、天柱、列缺；四肢无力者，加肩髃、曲池、外关、环跳、解溪、风市、阳陵泉、太冲等。
（3）灸法：选取足三里、三阴交、关元、气海、神阙等穴，可使用灸盒、艾条灸、隔姜灸，每次约20～30min，每日1次。
2．脾肾两虚证
治法：温补脾肾
（1）推荐方药：补中益气汤合右归丸加减。黄芪、人参、白术、陈皮、升麻、柴胡、熟地黄、枸杞子、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、干姜、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）灸法：选取脾俞、肾俞、三阴交、关元等穴，可使用灸盒、艾条灸、隔姜灸，每次约20～30min，每日1次。
（3）针刺：主穴选血海、脾俞、肾俞、三阴交。配穴同脾胃气虚证。
3．气阴两虚证
治法：益气养阴
（1）推荐方药：生脉散加减。人参、麦冬、五味子、黄芪、白术、当归、桔梗、灵芝、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）针刺：主穴选三阴交、关元、气海。配穴同脾胃气虚证。
（3）灸法：选取三阴交、关元、气海等穴，可使用灸盒、艾条灸、隔姜灸，每次约20～30min，每日1次。
4．督阳亏虚，络气虚滞证
治法：温补督阳，通畅络气
（1）推荐方药：①全鹿丸加减。鹿茸、人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地黄、黄芪、枸杞子、杜仲、牛膝、山药、菟丝子、锁阳、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、川续断、陈皮等。②扶元起萎汤（经验方）[4]。人参、黄芪、桂枝、白术、当归、鹿茸、菟丝子、肉苁蓉、枳实、丹参。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）灸法：选取华佗夹脊穴、督俞、关元、命门等穴，可使用灸盒、艾条灸、隔姜灸，每次约20～30min，每日1次。
（3）针刺：主穴选命门、百会、大椎、身柱。配穴同脾胃气虚证。
5．大气下陷证
治法：益气升陷
（1）推荐方药：升陷汤加减。人参、黄芪、山萸肉、黄精、灵芝、柴胡、桔梗、知母、升麻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）针刺：主穴选膻中、肺俞、气海俞、天突、定喘。配穴同脾胃气虚证。
（3）灸法：选取膻中、肺俞、天突、关元、气海等穴，可使用灸盒、艾条灸、隔姜灸，每次约20～30min，每日1次。
（二）其他中医特色疗法
1．穴位注射：辨证取穴，常取合谷、手三里、脾俞、肾俞、足三里、三阴交等穴。每次取2～3对穴位，药用补益类中药注射液，每穴注射0.5～1ml，每日1次。
2．皮肤针：根据病情可局部选穴，如眉上阳白、鱼腰、攒竹、丝竹空等穴进行叩刺，或循经打刺，以皮肤潮红为度，每次20min，隔日1次。
3. 根据病情还可采用中医泡洗、推拿、穴位贴敷等治疗。
（三）西药治疗
根据中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》，胆碱酯酶抑制剂用于初始治疗或轻型的MG患者，全身型建议加免疫抑制药物治疗，病情急性进展期或出现肌无力危象患者可应用丙种球蛋白、血浆置换，疑有胸腺瘤者可行胸腺摘除手术治疗等。
（四）护理调摄要点
1.饮食调护：洁净饮食，防止胃肠道感染。指导有延髓症状的患者进食软食或流质饮食，同时饮水、进食宜慢，少食多餐，避免呛咳；或在应用抗胆碱酯酶药物起效后再进食，必要时可行鼻饲饮食。
2.呼吸调护：指导有呼吸肌无力患者进行呼吸肌功能训炼。密切观察患者的生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律及幅度，一旦发现呼吸困难加重、发绀、咳嗽无力、喉头分泌物增多等表现，应警惕重症肌无力危象，及时吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅，如发生危象立即组织抢救。
3.生活调护：指导眼肌无力患者减少阅读、看电视及使用电脑时间，四肢无力患者做好防护，预防跌倒风险。控制体重，适当锻炼，增强体质。注意保暖，保持室内温暖干燥、空气新鲜，戒烟酒。避免去人群密集的公共场所，可注射流感疫苗有利于预防流感。
4.情志调护：保持良好情绪，避免精神刺激。给患者予耐心的开导与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情，了解治疗的过程与方法，树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.参考《重症肌无力病人的临床绝对评分法和相对评分法》中临床疗效判定标准[5]，相对评分=（治疗前总分﹣治疗后总分）/治疗前总分。
痊愈：相对评分≥95%；
基本痊愈：80%≤相对评分＜95%；
显效：50%≤相对评分＜80%；
好转：25%≤相对评分＜50%；
无效：相对评分＜25%。
2.证候疗效
参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]和1995年中华人民共和国卫生部制定发布《中药新药临床指导原则（第二辑）》中《中药新药治疗重症肌无力的临床研究指导原则》拟订证候量化分级及疗效判定标准。
主要症状：参照临床绝对评分法[5]中症状评分。
次要症状：神疲乏力、少气懒言、自汗、纳差便溏、腰膝酸软、头晕耳鸣、畏寒肢冷,每一症状分为无、轻、中、重4级,分别予以0分、1分、2分、3分。舌苔、脉象只描述，不计分。
疗效判定标准拟定如下：
证候积分减少率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
临床痊愈：临床症状和体征全部消失，恢复正常工作，3个月无复发。治疗后证候积分减少≥95%；
显效：临床症状和体征大部分消失，恢复部分工作或轻工作。治疗后证候积分减少≥70%且＜95%；
有效：临床症状和体征有改善，一般生活可自理，但不能恢复工作。证候积分减少≥30%且＜70%；
无效：临床症状和体征无改善。证候积分减少＜30%。
（二）评价方法
1.主要症状：重症肌无力临床绝对评分表
2.次要症状：
参考文献
痿病（重症肌无力）
牵头分会：中华中医药学会络病分会
牵头人：胡军勇（河北以岭医院）
主要完成人：胡军勇（河北以岭医院）苏卫东 （河北以岭医院）刘志杰 （河北以岭医院）袁学山 （河北以岭医院）陆春玲 （河北以岭医院）