髋关节不稳仍然是先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后最常见的早期并发症之一。髋关节不稳的病因是多因素的，Brooks等人将其概括为患者、内植物和骨科医生的因素。提高对髋关节不稳定病因的认识对于获得令人满意的结果至关重要。预防髋关节脱位比治疗脱位更具有成本效益和优势。在DDH患者中，由于解剖学差异和实现软组织平衡的困难，脱位发生率会有所增加。另外，髋臼顶部的形态和髋臼顶部骨存量较低使得恢复髋关节真实旋转中心的手术变得更加复杂。尽管THA在过去几年中取得了进展，但术后髋关节脱位仍然是最常见的并发症之一。本研究的目的是评估DDH患者初次全髋置换术后脱位的危险因素。
图1：（A）泪滴间水平线。（B）髋臼倾斜角是泪滴间水平线与髋臼臼杯之间的夹角。（C）旋转的垂直中心（V-COR）。（D）股骨柄内侧偏心距是指股骨头中心与股骨干中轴线之间的距离。（E）股骨干中轴线。发生脱位的40例患者中，脱位的平均时间为4.4个月（0-24个月），术后1个月内脱位21例（52%）。髋关节脱位组中40例中有9例患者（22.5%）接受了闭合复位，31例患者（77.5%）接受了翻修手术。髋关节脱位组的40例患者中，后外侧入路21例（52.5%），外侧入路19例（47.5%）。对照组的400例患者中，后外侧入路270例（67.5%），外侧入路130例（32.5%）。尽管外侧入路在髋关节脱位组中所占比例较高，但手术入路在两组间没有任何统计学意义的差异（P=0.053）。髋关节脱位组40例患者中的7例（17.5%）和对照组400例患者中的32例（8%）使用了成角聚乙烯衬垫（20°）（P=0.007）。髋关节脱位组平均臼杯倾斜角为49.5°±10.8°，对照组为46.2°±8.9°。髋关节脱位组平均臼杯前倾角为21.2°±9.7°，对照组为13.8°±8.5°。较高的臼杯倾斜角和臼杯前倾角与脱位相关（分别为P=0.037和P=0.000）。髋关节脱位组的40例患者中有5例（12.5%）发生了术后感染，对照组的40例患者中有12例（3%）发生了术后感染（P=0.003）。两组间Crowe分型差异无统计学意义（P=0.069）。脱位组的40例患者中，Crowe Ⅳ型DDH 有16例（40%），对照组的40例患者中，Crowe Ⅳ型DDH 有9例（23%）。脱位组的40例患者中有16例（40%）接受过股骨粗隆下短缩截骨术，对照组的40例患者中有7例（18.3%）接受过股骨粗隆下短缩截骨术（P=0.001）。根据多因素Logistic回归模型，DDH患者THA术后脱位的主要预测因素为既往髋关节手术史（优势比[OR]为6.76；95%可信区间[CI]为1.86-24.6；P=0.004），髋关节中心高（OR为2.90；95%CI为1.31-6.38；P=0.008），糖尿病（OR为2.68；95%CI为1.06-6.80；P=0.037），髋臼倾斜角变倾斜（OR为2.62；95%CI为1.09-6.26；P=0.03）。本研究最重要的发现是，既往接受过髋关节手术或患有糖尿病的患者脱位发生率显著增加。在既往接受过髋关节手术的患者中，发现脱位的概率增加了6.76倍。糖尿病的存在使脱位的风险增加了2.68倍。本研究还表明，髋关节旋转中心的恢复和髋臼臼杯的准确定位是降低脱位发生率的关键。对于髋关节不稳的治疗，了解其病因是至关重要的。本研究结果可作为DDH患者髋关节不稳风险评估的参考。Sultan等人表明，在后方象限放置15°高边髋臼衬垫可以增加髋关节的稳定性。在这项研究中，我们发现高边髋臼衬垫是脱位的重要危险因素。在髋关节脱位组40例患者中的7例（17.5%）和对照组400例患者中的32例（8%）使用了高边髋臼衬垫（P=0.007）。从理论上来说，高边髋臼衬垫可能会导致髋关节外旋时股骨颈撞击，导致前脱位。这也可能与患者的形态特征有关。推荐的髋臼倾斜角为35°-45°。多变量分析显示，超出这一范围且有臼杯倾斜角的患者术后髋关节脱位的风险是后者的2.62倍。根据目前的文献，年轻被认为是THA术后髋关节脱位的危险因素。另外，众所周知，70岁以上患者脱位的风险也会增加。然而，在本研究中，在平均年龄51.5±11.4岁的DDH患者中，髋关节脱位组（52.5±11.3）岁与对照组（51.4±11.4）岁相比差异无统计学意义（P=0.529）。Hailer等人发现女性脱位的风险比男性低，但Kim等人发现女性与脱位几率增加有关。根据我们的研究结果，性别并不影响脱位发生率。对于ASA评分，Jolles等人发现评分>3是髋关节脱位的良好预测因子，OR为10。我们没有发现两组之间的ASA评分有任何差异。众所周知糖尿病是骨科手术后出现并发症的一个危险因素。它会增加感染和深静脉血栓形成的发生率。据我们所知，仅有几项研究调查了THA术后的脱位发生率。多因素Logistic回归分析显示糖尿病对脱位发生率有显著影响。Kargın等人发现，童年时接受过髋关节手术并不影响年轻患者的THA并发症发生率。然而，DDH并不是唯一的病因，髋关节骨性关节炎还包括其他次要病因。Wang等人表明在DDH患者的髋关节脱位组和髋关节稳定组中，既往接受过髋关节截骨术或髋臼周围截骨术的患者比例是相似的。然而，我们发现，随着患者数量的增加，髋关节脱位组既往接受过髋关节手术的比例明显较高。我们承认，在两期THA翻修手术治疗感染后，观察到了较高的脱位发生率。McAlister等人报道了假体关节感染再植入后2年的累积脱位发生率为9.4%。然而，术后早期感染（采用清创和抗生素治疗）对脱位发生率的影响尚不清楚。目前的研究表明，早期假体关节感染也与脱位发生率增高相关。Komiyama等人发现髋关节中心过高会增加DDH患者THA术后的脱位发生率。他们发现髋关节旋转的垂直中心截止值为23.9 mm，但只评估了9例髋关节脱位病例。我们对更多患者进行的多变量分析得出结论，髋关节中心高的患者术后髋关节脱位的风险增高2.90倍。使用较大的股骨头可以降低THA术后的脱位发生率。Wang等人表明，当股骨头大小从28 mm增加到32 mm时，接受THA的DDH患者可以获得更好的稳定性。Plate等人推荐使用大直径股骨头，通过增加脱出距离（jump distance）来防止DDH患者假体对假体或骨对骨的撞击。双动头臼杯还可以降低高危患者初次THA术后脱位的风险。我们的研究结果表明，当股骨头直径从22 mm增加到32 mm时，较大的股骨头直径可以降低脱位发生率。因此，我们建议在术前评估为高危的患者中使用更大直径的股骨头。据我们所知，Crowe分型评分高与并发症（如感染、神经麻痹和脱位）发生率高相关。我们的发现与那些关于Crowe分型的研究不一致（P=0.069）。尽管由于样本大小和脱位事件的数量在统计学上并不显著，但在髋关节脱位组中似乎有Crowe分型Ⅳ型更多的趋势。然而，在评估患者是否接受过股骨截骨术时，接受过股骨截骨术的患者术后脱位的风险较高，差异有统计学意义（P=0.001）。在一项关于术后髋关节脱位风险的系统回顾中，Jolles等人对手术入路进行了比较并得出结论，后外侧手术入路与直接外侧手术入路之间没有显著差异。Sheth等人证明了前方入路和前外侧入路的THA与较低的脱位风险相关。在文献中，许多研究调查了手术入路和髋关节脱位发生率之间的关系，结果各不相同。在我们的研究中，手术入路不影响脱位发生率（P=0.053）。尽管手术方式没有统计学上的显著差异，但P值接近0.05，这可能是相当可观的。这项研究有几个局限性。首先，由于我们的患者都没有被诊断为神经系统疾病，我们无法调查神经系统疾病对脱位的影响。第二，不能根据骨盆X线片来评估股骨柄前倾（antetorsion）。众所周知，前倾增加会髋关节前方不稳，后倾（retrotorsion）会导致后方不稳。另外，由于本研究是回顾性研究，没有对DDH患者来说很重要的臀中肌肌力进行比较。此外，通过股骨内侧偏心距间接评估机械撞击。还有，在这项研究中，所有患者都没有修复关节囊，这可能会导致与常规进行关节囊修复的患者相比，髋关节脱位的发生率增加。应该强调的是，40例髋关节脱位患者中有5例发生了术后感染，这表明感染而不是DDH与髋关节脱位更相关。另外，Crowe分型和手术入路在统计学上没有显著差异，这很可能是由于效力不足，我们不能确认或否认这些实际上是脱位的危险因素。然而，这项研究提供了一些估计髋关节不稳定的预后信息，并强调了高危患者应该采取的预防措施。在未来，应该设计前瞻性研究来进一步评估临床评分和外展肌肌力。另外，假体位置不良也应通过骨盆断层扫描进行评估。应在手术前告知有髋关节手术史和糖尿病史的患者其THA术后的脱位发生率会有所增加。为了预防这些患者发生髋关节脱位，使用头部直径更大的假体和术中恢复真正的髋关节旋转中心是必不可少的。另外，准确定位髋臼臼杯倾斜角和前倾角也相当重要。原标题： 先天性髋关节发育不良患者全髋关节置换术后脱位的危险因素
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