给邪出路也要重视津液的保护

记录|医记740期        19/12 @ 2019

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作者：广西中医药大学朱衷锐

12月10日。我母亲打电话告诉我。

昨晚无明显诱因夜间出现左腋下疼痛，刺痛为主。不得入睡，心烦。近来精神压抑，夜间会有发热，汗出，冷汗。口干，便秘，但大便不干，自述早晨起来舌苔有一层薄薄的黄苔，饮食一般。睡眠一直不好。

最近接失眠的病人比较多。发现失眠的病人真的挺不容易的，失眠的背后总是各种原因的堆积，工作繁忙，家庭压力，学习紧张等等。

接到这个状况后，我大概知道是什么情况了，有一个少阳的气郁，同时又有太阴的气血亏虚。想想来看，做到三点就好了，改善失眠，增加食欲，通便。

拟:柴胡15g，白芍30g，甘草10g，枳实10g, 竹茹10g，  茯苓10g，陈皮10g，郁金10g，桂枝10g，龙骨30g，    牡蛎30g，全瓜蒌30g，桃仁10g，当归10g，炒白术15g

3剂

开这个方的思路呢，其实是四逆散合了沈氏温胆汤的一个加减变化。

重用了芍药，合芍药甘草汤缓急止痛的意思。

最后我在下面写了药引子生姜10红枣5枚，在这里算是合上桂枝汤调和营卫。

服用完第一包后，告知我大便通了，这个便秘其实伴随她好久了，胃口也有好转，疼痛缓解。

但是出现胸闷的现象。其实在这里这个胸闷是芍药引起的。

我记得在伤寒论里面的21条有一个桂枝去芍药汤，因为误用下法后，出现胸闷，胸满。是因为用下法虚其里，阳不足，所以用芍药会让其胸满。

在这里也有这个意思在。三副药后，大便每天都有，胃口也好了很多，失眠也得到好转。

但随后我出现了一个失误，这个失误让我重新审视了辩证。第二次我想治疗疼痛为主。其舌苔还是有点黄腻，偏薄。

就拟：柴胡15g，黄芩10g，桂枝10g，茯苓10g，枳壳10g，陈皮10g，郁金10g，石菖蒲10g，香附10g，鸡血藤10g，元胡10g，车前子10g，全瓜蒌15g，夜交藤30g， 牡蛎15g

3剂

但没想到的是。这里我犯了一个大错。

我用了车前子这个药，想到给邪出路用车前子配合瓜蒌。

但是我错了，她喝完药后，第二天告诉我:疼痛加重，夜间燥热难眠。

本来最开始我想怎么会加重呢，我对比了第一次的方，我还加了不少止痛的药，随后我发现我加了车前子这个药。

车前子，甘，寒。清热利湿利尿。利尿第一药，她告诉我昨晚小便6次，用了车前子反而导致她津液流失，燥热内生，我第一次用瓜蒌这个药。是因为瓜蒌是一个润药，这次真的失误了，没有考虑到保护津液。

对于给邪出路这个，利小便，通大便，其实要有适应证的。

她原本长期便秘，其实就应该考虑里的一个气血，津液不足。应该用瓜蒌这样一个润作用的药就好了。

于是让她停药，第三次拟方：柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，甘草6g，黄芩10g，当归10g，白芍18g ，川芎10g，茯苓15g，炒鸡内金10g，炒白术15g，麦芽15g，淮山药30g， 牡蛎30g，药引子 红枣6枚

这次是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。

去掉了泽泻，加入了鸡内金，山药合了资生汤的意思。

拟柴胡桂枝干姜汤调和阴阳。

对于这个方，我现在的体会是它可以很有效地治疗一个慢性病，津液耗损的一种情况，同时又表现虚的一种状态。

为什么说调和阴阳呢，这个方呢如果按照六经的划分属于厥阴，厥阴是半表半里的阴证，但容易表现出寒热夹杂的阴阳不和表现。

我对于治疗厥阴病的治则就是清上热，温下寒，开中路。

当归芍药散活血补血行气止痛，麦芽，鸡内金，淮山药调理脾胃，以缓为主，即开中路，中路开，自然阴阳和。

第二天告知，疼痛减缓，大便通畅，胃口好转。

今晚我一个师兄闫金星告诉我，对于治病，其实最后都会考虑转归于三阴，即吃喝拉撒。

这些恢复正常，则病去八九。对于这个方，其实还可以加减变化。

比如可以加仙鹤草15来补气血，半夜热，出冷汗，其实可以用二加龙骨牡蛎汤来解决，当然用山萸肉也可以。

她问我:没什么不加通便的药，大便也能畅通，以前看病，大夫会加大黄之类的，可是效果不好。

这就是中医的辩证论治，治疗咳嗽可以不用止咳药，治疗失眠可以不用安神药，治疗便秘当然也可以不用通便的药。关键落实在辩证论治。

后期因为家里有酸枣仁粉，可以喝中药时冲服在里面。用药在简不在繁。

劳累许久，希望用这个暖和的方来慢慢调理……

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。