【案例学习】除氧器水位高、四抽解列、汽泵失去汽源、锅炉给水流量低MFT,这个事故太经典，值得学习！
一、事件前工况
2018年3月27日21:05，#2机负荷482MW，机组“协调”控制方式。除氧器水位2226mm，A凝结水泵变频运行，转速1121rpm，凝结水母管压力1.7MPa，B凝结水泵工频备用。A/B小机汽源本机四段抽汽带。
除氧器水位调整方式：凝结水泵A变频“自动”状态，调节除氧器水位（设定值2230mm）；除氧器水位调节阀“自动”状态，控制凝结水母管压力（设定值1.7MPa）。
二、事件经过
2018年3月27日21:06:24，按照中调令，#2机开始降负荷。
21:29:05，负荷降至418MW，水位调整门开度从96.62%降至84.0%（凝结水母管压力设定值1.7MPa），除氧器水位2240mm（设定值2230mm）。因凝结水母管压力设定值偏低，水位调整门开度接近全开，当负荷下降时，凝结水泵变频调节下降速率大于除氧器水位调节阀关闭速率对凝结水母管压力的影响，凝结水母管压力由1.7MPa降至1.5MPa；“凝结水泵变频调节”闭锁（凝结水母管压力<1.50MPa延时5秒闭锁），转速维持1065rpm，凝结水流量762T/h。
21:39:46，负荷降至386MW，水位调整门开度79%，除氧器水位2394mm，凝结水母管压力1.50MPa，凝泵转速1065rpm，凝结水流量773T/h。
因“凝结水泵变频调节”闭锁，而除氧器水位调节阀关闭速度慢，加之降负荷，造成除氧器水位逐步上升。21:43:49，除氧器水位持续升至2471mm，除氧器水位调节阀关至77.3%。运行人员发现除氧器水位接近高一值报警（2500mm），将除氧器水位调节阀“自动”退出，手动将除氧器水位调节阀从77.3%关至53.12%。
21:44:17，除氧器水位从2484mm降至2479mm，凝结水母管压力升至1.65MPa，凝泵变频转速“闭锁”解除，转速从1066rpm开始下降。
21:44:30，凝结水母管压力降至1.5MPa，延时5秒重新发出凝结水泵变频转速“闭锁”指令。21:44:35，凝结水泵变频指令不再减小。因除氧器水位较高，凝结水泵变频“闭锁”延时（5秒）过程中，指令继续发出，凝泵转速继续下降，21:44:52，转速最低降至901rpm，凝结水母管压力1.18MPa，此时备用凝结水泵B工频联启（母管压力低至1.2MPa联启备用泵），联泵后凝结水流量最高至968T/h。
21:47:24，运行人员手动停运备用工频凝结水泵，此时除氧器水位2517mm。
21:47:30，除氧器水位达到高二值（2550mm，三取二），除氧器溢流电动门联开；21:47:35除氧器水位升至高三值（2600mm，三取二），联锁关闭四抽至A/B小机进汽电动门、四抽逆止门、四抽电动门，两台小机失去汽源。
21:49:04，锅炉MFT动作，首出“锅炉主给水流量低”，汽轮机跳闸，发电机遮断。
2018年3月28日00:29:05 #2炉点火；05:36:36汽机冲转；06:29:33 #2机组并网。
三、事件主要原因
（一）直接原因
因降负荷过程中除氧器水位升高，运行人员调整水位时，将水位调整门切至“手动”控制。凝结水泵“变频”自动情况下，凝结水母管压力下降，备用凝结水泵联启，运行人员未及时采取停运联启凝结水泵等有效措施，导致除氧器水位快速升高，四段抽汽电动门联锁关闭，小汽轮机失去汽源，造成“主给水流量低”保护动作。
（二）间接原因
1、运行人员对除氧器水位调整门“自动”、凝泵变频“自动”等逻辑和联锁条件不清楚，将水位调整门切至“手动”调整时，对备用凝结水泵可能联动的情况没有预判和相应的应对措施。
2、运行人员应急处理能力差，在除氧器水位高时，没能及时采取有效措施控制水位；当备用凝结水泵自启后，未能及时正确分析判断出凝结水母管压力、流量异常的原因，发现并停运联起凝结水泵过晚，造成除氧器水位快速上升保护动作。
3、除氧器水位高一、二、三值各相差只有50mm（厂家说明书要求），水位高二值溢流阀动作，凝结水压力低联泵等保护设置不合理、不完善，不利于紧急情况下运行人员对除氧器水位的控制。
四、暴露出的问题
1、运行人员岗位意识淡薄，责任心不强，岗位责任制落实不到位。对现场出现的异常报警、异常现象不能及时发现、正确处理。对备用凝结水泵可能联动的情况没有预判和采取正确的应对措施。
2、运行管理不规范，运行标准化还需加强。主控人员监盘要求不统一、不规范，对主操、副操等各岗位所监视、翻看画面的周期、内容没有明确的要求，异常、事故处理分工不明确，缺少良好的操作习惯。造成备用凝结水泵自启后，未及时将其停运。
3、专业管理不到位，岗位分析工作不深入，对除氧器水位调整门、水位保护逻辑、凝结泵变频自动逻辑等，没有深入分析其是否有利于运行调整。
4、培训工作不到位，运行人员技术能力差，对异常情况的应急处置能力较低。运行人员在突发事件的处理过程中经验不足，处理要点掌握不全面。平时缺少有针对性的异常工况培训，事故预想、事故演练不到位。
5、焦作电厂各级领导对安全生产工作重视程度不够，针对历次发生的非停事件，没有深刻反思、认真查找工作中的不足，及时整改、落实到位。
五、整改措施
1、加强运行管理，开展“大讨论、大反思”活动，深刻吸取事件教训，围绕思想认识、责任落实、工作作风等方面开展深刻反思，提高运行人员安全风险意识。同时将活动常态化、深入化，融入到班组的日常活动中，让每名员工都切实认识到岗位责任的重要性。
2、落实各级岗位责任制，进行“整改、整顿”工作。生产部门重新梳理岗位责任，认真编写各级岗位说明书，确保工作无死角、工作标准规范、严谨。
3、加强操作风险管控。把防范风险放在首位，做到有风险就要有应对措施，切实提高运行人员安全风险意识。针对小机汽源切换后的“除氧器水位高”的风险点再次进行排查，形成专项处置措施，开展针对性的专项培训，对每值进行抽查考试，做到人人过关。
4、利用学习班，由部门专工或者班组人员开展专业讲课，将生产过程中发生的异常情况和解决方法作为主要内容，提高运行人员的异常处理能力。
5、开展专项隐患排查活动，对机组重要保护及自动逻辑定值的合理性进行全面排查。提升专业管理水平，组织专业人员梳理机组保护及自动逻辑定值，对不利运行调整的逻辑保护进行优化，切实提升机组运行的可靠性。并重新编制成册，下发各班组进行专项培训。
6、联系除氧器厂家，认真进行分析评估，重新标定除氧器水位高、低报警值，同时对除氧器溢流阀联锁逻辑、备用凝结水泵联启逻辑进行优化。
7、对“除氧器水位高联关除氧器进汽电动门、逆止门”的可行性进行技术方案论证，争取实现不再联关四段抽汽总电动门，以提高小机汽源可靠性。
附录1：焦作电厂#2机组跳闸参数曲线（1）
附录2：焦作电厂#2机组跳闸参数曲线（2）
（正文完）