【彤心飞传】一种新型起搏器介导性心律失常—无室房传导却可诱发心房颤动
配备有复杂算法的腔内植入电子装置（CIED）可提供有价值的治疗和诊断工具，但也带来了新的挑战与潜在意外后果。例如较长的房室间期（AVI）及频率适应性起搏（rate responsepacing）可使许多患者获益，但也可能导致无休止折返性心动过速（ELT）及反复非折返性室房同步（RNRVAS）。这些心律失常的发生都依赖于室房（VA）传导。
研究者新发现了一种与RNRVAS相似的起搏器介导性心律失常，但其发生机制不同于RNRVAS也不依赖于室房传导。这类心律失常尚未被报道过。具体来说，窦性P波反复落于心室后心房不应期（PVARP）内（这酷似室房传导）并导致随后心房脉冲落在心房肌不应期内导致功能性心房失夺获。研究者将这一心律失常称为“假性RNRVAS（pseudo-RNRVAS）”。（J Am Coll CardiolEP 2021;7:1–5）
研究者收集2019年3月-2019年6月间的840份双腔或双心室起搏器程控信息（各个厂家均有，其中294份为St.JudeMedical/Abbott公司），共发现9例假性RNRVAS（有8位是男性患者；患者年龄从64到79岁），这些患者均植入St.JudeMedical/Abbott公司的起搏器。其中：5例有由于假性RNRVAS期间不恰当的心房起搏导致的心房颤动；7例在程控期间未见VA传导，1例尽管在起搏器介导性心律失常时可见VA传导，但VA间期并不固定（210-280ms），提示心律失常为假性RNRVAS。
研究者缩短了8位患者的PVARP，关闭或减弱了4位患者的运动传感器（activitysensor），降低了1位患者的基础起搏频率。随后6个月的随访过程中，有7位患者未再记录到不恰当自动模式转换或ELT，1位患者的房颤转为持续性房颤；另1位患者记录到5段假性RNRVAS（程控之前为55段假性RNRVAS），对于这位患者我们无法对其CIED进行恰当的程控调整。
对CIED的程控最开始集中在如何消除ELT，有人建议应延长PVARP（即使在有VA传导阻滞的患者中）以预防ELT的发生。VA传导受到自主神经调节（autonomicmodulation）并可能是间接的。程控时的VA传导时间评估可以提供重要信息，特别是症状和体征均提示起搏器介导性心律失常时。早期研究表明，起搏器植入时发生VA传导阻滞可预测随访期间室房逆传的发生率。Richter等在大于3年的随访期间的174位有VA阻滞的患者中未发现ELT或RNRVAS。
但是长PVARP，特别是伴随长AVI、频率适应性起搏或较快的基础起搏频率时，容易导致RNRVAS及假性RNRVAS并由此诱发房颤。尽管起搏器的特殊功能算法可以有效预防、检测和终止ELT，但就我们所知的绝大多数CIED（除外St.JudeMedical/Abbott的部分起搏器）无法检测RNRVAS及假性RNRVAS，这会导致对这些心律失常的认识不足。
导致假性RNRVAS的危险因素如下：1).窦房结功能（部分）完好；2).房室结传导延缓或阻滞（生理性房室传导产生的自身心室感知事件可预防假性RNRVAS的发生）。
诱发假性RNRVAS的程控特征：1).长AVI；2).长PVARP；3).快频率起搏（如运动传感器，心律失常抑制功能及部分装有左室辅助装置的患者）。
DDDR模式下，这些因素会使得心房逸搏间期缩短，进而缩短心房非不应期窗口（unrefractoryatrial window），最终使得发生不应期内心房感知的概率增加并导致RNRVAS的出现。
心律失常负担与临床意义：研究者发现的所有假性RNRVAS都是在St.Jude Medical/Abbott的起搏器中发现的，这归因于其特殊自动模式转换算法——心房起搏事件也会被为心房计数进而触发不恰当的自动模式转换。与之类似的，RNRVAS也几乎都在St.JudeMedical/Abbott的起搏器中发现。St.Jude Medical/Abbott的这一自动模式转换算法特征可以为RNRVAS及假性RNRVAS的诊断提供有效信息但却是非特异性的。而且其也可能缺乏敏感性，因为如果没有触发自动模式转换的不应期外P波感知事件则心律失常无法被作为不恰当自动模式转换事件被记录。另外模式转换算法也无法用于RNRVAS及假性RNRVAS期间的心律失常负担（arrhythmiaburden）评估，因为模式转换时心律失常即被终止。因而，模式转换的时限无法反映心律失常的时限。
房室失同步及诱发心房颤动是RNRVAS目前已知的并发症，对于假性RNRVAS来说也是。有文献认为目前对RNRVAS的识别不足并需要特定的算法来识别和终止RNRVAS。考虑到假性RNRVAS在图像上的相似性，这类特定算法也应能检测假性RNRVAS并预防其临床并发症。
图1 A:室性早搏（蓝色箭头）重整PVARP后，即可诱发假性RNRVAS（A-上图）—窦性P波落入PVARP导致随后的AP脉冲落入心房肌不应期而功能性失夺，也可诱发RNRVAS（A-下图）—逆行P波落入PVARP导致随后的AP脉冲落入心房肌不应期而功能性失夺；
B:一例假性RNRVAS触发自动模式转换—该心律失常由室性早搏（蓝色箭头）触发，随后的心律失常序列也非常类似于RNRVAS；但当发生自动模式转换后出现恒定心室起搏间期时，原先固定的VA间期出现变化揭示了前面的心房感知与心室起搏是等频但互相独立的。
图2 A：自发的房性搏动（星标）落入PVARP使得心房起搏（闪电标）落入心房肌不应期，随后出现房性心动过速。图中并不能排除室房逆传的可能，但心律失常发生于无任何触发因素（例如室性早搏，心房过感知或感知不良）的短AVI后却并不支持该判断。程控时发现患者有VA传导阻滞。
B：展示了AVI、PVARP和心率等因素在诱发假性RNRVAS中的重要性。P波在非不应期的心房逸搏间期（AEI）中才会被感知（绿色条图）。增加AVI、PVARP和起搏频率（红色星标）会减少AEI，并容易诱发假性RNRVAS和RNRVAS。极端情况下，非不应期的心房逸搏间期将变为0（即功能性DVI模式），任何自发心房活动都无法被感知。
C：ELT、RNRVAS及假性RNRVAS的诱发因素和保护因素。
如何程控避免假性RNRVAS
较短的PVARP可以避免假性RNRVAS和RNRVAS但却可能诱发ELT，另外在许多患者中长AVI及频率适应性起搏也都是需要的。因而我们提出了7项建议权衡目标：
1.如果可行（reasonable），应开启允许AAIR和备用DDDR起搏模式的功能以鼓励自身房室传导（如窦房结疾病，一度房室传导阻滞）；
2.如果减少心室起搏不可行，应保持较短的AVI并关闭AV滞后功能（如高度-三度房室传导阻滞）；
3.如果患者存在VA传导阻滞则可缩短PVARP，并应开启ELT预防、检测及终止功能；
4.如果患者存在VA传导则在合理范围内尽可能缩短PVARP（PVARP应比VA传导间期长50-75ms）；
5.减弱或关闭运动传感器，因为假性RNRVAS至少有部分发生在窦房结变时功能良好的患者中。另外，频率适应性起搏优于频率固定的双腔起搏的证据并不充分。
6.如果可行，降低休息频率。
7.频率适应性AVI和PVAPR可能有助于预防假性RNRVAS和RNRVAS但却可能会增加心室起搏比例并诱发ELT。
目前并不是总能区分假性RNRVAS和RNRVAS，但窦性停搏（sinusarrest）而房室传导良好时一般不太会是假性RNRVAS；相对的，如果存在VA传导阻滞则基本可以排除RNRVAS。
假性RNRVAS是一种表现形式与RNRVAS类似的起搏器介导性心律失常，其发生于无VA传导的患者中并可诱发房颤。鉴别这二类心律失常可能有一定难度，因为目前并没有相关算法能监测它们。特定患者，特别伴有VA传导阻滞时，较短的PVARP可能是有利的。建议谨慎使用运动传感器及长AVI。
参考文献
1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al.2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.Eur Heart J2013;34:2281–329.
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专家简介
张余斌，2014年至今工作于浙江大学附属第一医院心电图室。对复杂心电图分析有一定研究，擅长起搏心电图的分析与诊断，参与多本学科专著编写（副主编著作2部，参编著作2部），在SCI及核心期刊发表论文数篇，多次在国家级、省级、市级会议及网络授课。
心电比赛获奖情况
2016.08 中国心电学论坛会心电图大比武二等奖（北京）。
2019.06 第二十六届中国心电高层论坛暨第六届动态心电图论坛心电竞赛二等奖（河南）
主要著作/译作
副主编：
1.《起搏心电图精解100例》；吉亚军，杨亚莉；北京大学医学出版社 2017
2.《心脏起搏器现代功能详解》；吉亚军，陈顾江等；北京大学医学出版社 2019
参编：
1.《中国心律学2017》；郭继鸿，胡大一；人民卫生出版社 2018
2.《Management of Cardiac Arrhythmias》Third Edition；Gan-Xin Yan, Peter R.Kowey, Charles Antzelevitch;Humana Press 2020
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。