一文教会你搞定老年男性的尿路感染
来自美国西北大学费因伯格医学院的 Anthony J. Schaeffer 教授和来自加拿大曼尼托巴大学的 Lindsay E. Nicolle 教授结合一个常见病例，系统而全面的阐述了老年男性尿路感染的临床现状、诊断策略及治疗方案。
文章发表于 The New England Journal of Medicine 杂志上，该文对临床工作很有指导意义，现总结要点供临床同道共同学习。
一位 79 岁在社区居住的老年男性出现尿频、排尿困难和发热。尿细菌培养提示产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌。数月前他曾发生过相似的感染，分离出同一致病微生物，他对呋喃妥因治疗有反应。你会如何进一步评估和治疗该病例？
老年男性尿路感染的临床概况
在年龄<60 岁没有留置导尿管的男性中，尿路感染并不常见，但是尿路感染的发病率在年龄 ≥ 60 岁的老年男性中显著增加。据报道，社区内年龄<55 岁的中青年男性中尿路感染的发病率是 0.9～2.4 例/1000 位男性，而在年龄 ≥ 85 岁的老年男性中发病率增加至 7.7 例/1000 位男性。
由于尿路感染症状严重导致住院的频率也随着年龄增加而增加。虽然直接由于尿路感染导致死亡的病例并不常见，但尿路感染却是老年男性菌血症最常见的原因。老年男性尿路感染复发的问题也较年轻男性更常见。
无症状的菌尿在年轻男性中不常见，但在年龄>80 岁社区居住的老年男性中发病率高达 10%，在长期养老照护机构中的老年男性中发病率高达 15%～40%。无症状的菌尿没有使用抗菌治疗的指征，反而还会促进对抗菌药物的抵抗。
随着男性年龄增加，他们会出现尿道结构和功能的异常从而影响排尿，最常见的原因就是良性前列腺增生（BPH）。急性细菌性前列腺炎（前列腺感染）是一种严重的、可能威胁生命的系统性感染。
慢性细菌性前列腺炎可能表现为反复的尿路感染，通常每次发作分离出的都是相同菌株。由于抗菌素渗透至前列腺内的浓度有限，很难彻底清除前列腺中发现的细菌。
老年人通常有合并症（如糖尿病），增加感染的易感性。泌尿系统的合并症，如尿失禁和尿潴留，由于暴露于干预措施如使用导尿管等，使产生菌尿的机会增加。对无症状菌尿最一致的预测指标是功能性障碍的标志，包括尿失禁、卧床不动和老年痴呆症。
从 60%～80% 居住于社区的尿路感染的老年男性的尿标本中都分离出革兰氏阴性菌。E.coli 是最常见的细菌。肠球菌是最常见的革兰氏阳性菌。
在居住在养老院没有置入导尿管发生菌尿的男性中，E.coli 仍是最常见的病原体，但是变性杆菌、铜绿假单胞菌和多重药物耐药的菌株感染的频率也越来越多。
在社区居住的人群中，膀胱炎（膀胱感染）典型的表现是下尿路的刺激症状，包括排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨上不适和偶尔肉眼血尿。肾盂肾炎（肾脏感染）的典型症状则包括发热、肋脊角疼痛或压痛，不同于下尿路的症状。
急性细菌性前列腺炎典型的表现为发烧和下尿路感染症状以及偶尔的梗阻性肾病。当细菌持续存在于前列腺内，进入尿道和膀胱，慢性细菌性前列腺炎可能表现为急性膀胱炎复发。
尿细菌培养结果对尿路感染的治疗非常重要。为了限制无症状菌尿的过度治疗，尿标本应该仅从有尿路感染症状或体征的男性中获取，并且应该在开始抗菌治疗之前留取尿标本。
留取清洁中段尿标本时应该让患者缩回包皮，并用一块湿润的纱布擦拭后再留取。对使用外部导尿管的患者，应该清洗干净包皮，并用一个干净的外部导管收集尿标本。正在接受间歇导尿管治疗的患者的尿标本则需要直接从膀胱中获取。
出现菌尿提示尿路感染。脓尿是伴或不伴菌尿的老年患者中一个非特异性结果，因此不是症状性尿路感染的诊断指标或需要使用抗菌药物治疗的指征。然而，没有脓尿则对排除尿路感染的阴性预测价值>95% 以上。
尿路感染的定位诊断-尿四杯试验
患者排出最初的 10 ml 尿液（尿道标本，VB1）至收集的玻璃容器中。在患者排出大约 200 ml 尿液后，收集中段尿标本（膀胱尿液，VB2）。排空膀胱后，前列腺按摩后获得前列腺分泌物（EPS）。前列腺按摩后排出的最初 10 ml 尿液被认为是前列腺冲洗液（VB3）。
EPS 和 VB3 的样本中出现细菌，而 VB1 和 VB2 的样本中无细菌生长，则高度诊断为「细菌性前列腺炎」。VB1 样本中革兰氏阴性菌生长，而其它样本中无显著细菌生长，则诊断为「尿道定植菌」。革兰氏阳性球菌通常在远端尿道定植，不引起细菌性前列腺炎。
2. 大多数尿路感染的老年男性具有潜在的泌尿系统异常。
3. 有效治疗尿路感染需要确定感染的部位是在肾脏、膀胱还是前列腺。
4. 症状发作时的有效治疗需要在尿细菌培养的基础上选择抗菌治疗。
5. 慢性细菌性前列腺炎需要长疗程的抗菌治疗（30 天）。
6. 没有泌尿系统异常而尿路感染易复发的男性可以被纠正，或者需要长期使用抗菌药物抑菌治疗。
尿路感染的诊断流程
尿路感染的治疗策略
除了公认的导致尿路感染的尿道病原菌外，其它细菌或病毒的贡献还不清楚。细菌是经直肠粘膜还是经尿道逆行迁移进入尿道内还不清楚。对尿路感染的男性最有效的泌尿系评估手段还不清楚。
男性膀胱炎或肾盂肾炎的最短抗菌疗程还不明确。长期抑菌治疗对慢性复发性前列腺炎的获益和风险还需要进一步的研究。
本文开头所描述的患者很可能就是产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌感染的慢性细菌性前列腺炎，表现为急性发作的发热性尿路感染。推荐进行上尿道的影像学检查并转诊至泌尿科医生处进行尿细菌培养，来定位感染的部位在前列腺。
如果上尿道的影像学发现任何异常，应该考虑纠正。如果感染部位定位在前列腺的试验阳性，并且致病菌对氟喹诺酮类或 （磺胺甲唑）SMZ 敏感，则应该予以 30 天疗程的治疗。
如果细菌对这些抗菌药物不敏感，则应考虑能渗透至前列腺内的替代药物进行试验性治疗。
如果初始治疗失败或出现复发，则应严密观察，间歇自启动疗法或抑菌治疗。考虑到感染复发的严重性和潜在治疗性药物的缺乏，如果给患者处方长期抑菌疗法，我们应该调整剂量和频次至足以预防尿路感染症状复发的水平。
因此，由于两次发热性感染，我们赞成抑菌疗法。患者应该知晓长期抗菌治疗潜在的不良反应。
参考文献