名医验案：柴胡桂枝汤的临床应用
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条“ 伤寒六七日， 发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”作为小柴胡汤与桂枝汤的合方，原为伤寒太阳少阳合病而设。现代医家师古而不泥古，通过临床实践与研究，大大拓展了此方的应用范围，学习这些名家医案，探索其证治规律，实为提高临证水平的不二法门。
文/陈明、 张印生
一、方药
桂枝一两半（去皮）（6克）芍药一两半（6克）黄芩一两半（6克）人参一两半（6克）甘草一两（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大枣六枚（3枚）生姜一两半（切）（6克）柴胡四两（12克）
二、煎服
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升（现代用法：水煎二次温服）。
三、原文
伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
四、解说
本证为太阳、少阳合病。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床，凡见太、少合病之证，皆可应用。
五、运用
（一）刘渡舟医案：肩背疼痛（肩周炎）
于某某，男，43岁，1993年11月29日初诊。
左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。
诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。
辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。
治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。
方选柴胡桂枝汤加片姜
柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克，片姜黄12克。
服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。
续服3剂，诸症霍然而痊。（《刘渡舟临证验案精选》）
按语：刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。
（二）李平医案：发热
患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1℃。
曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。
查白血球12000，血沉、尿常规、X线胸透均正常，体温40.1℃。
诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。
综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。
证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。
药用：柴胡24克，半夏10克，党参10克，黄芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。
服一剂热退，再进二剂，余证悉除。
查血象：白血球降至正常。（《天津中医》1989）
按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。
张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。”
李氏认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。
同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40℃以上，柴胡用量可达24～30克，否则，难以奏效。
（三）赵崇学医案：畏寒（神经官能症）
张某，女，34岁，1990年7月20日初诊。
1989年春产后受风，出现恶寒发热身疼，经治好转，但遗留全身怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身，经查血沉、抗“0”、血象、尿常规等无阳性所见，西医诊断为神经官能症，经多方治疗，效果不佳。
刻诊：时气温36℃左右，患者仍穿两件毛上衣，下着绒线裤，其形体偏胖，面色青滞无华，行走步履自然。
询其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天气变化时加重,时有乏力，偶见恶心但不呕吐，心下闷胀，纳食、睡眠及二便尚可，脉弦长按之无力，舌稍红苔薄白，月经时前时后，行经时腹痛并有瘀血块。
此乃外邪侵入太少两经，阳气郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝汤：
柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黄芩10克，法半夏12克，党参15克，生姜10克，大枣10克。
煎服5剂，怕冷减轻，不需厚衣；又进15剂，诸症全消，身和如常人。（国医论坛1991）
按语：此证多见于女性，由太少同病，阳气不伸所致。其证除畏寒外，常兼见身疼、汗出、恶心、口苦、月经不调等，用柴胡桂枝汤太少两和，每收奇效。
（四）周少逸医案：寒热
沈某某，男，52岁。因患慢性肾功能不全于1982年10月19日入院。
患者今年8月23日午前始则形寒畏风，继之身热，体温37.5℃（原基础体温36.5~36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病发如前，伴有头痛，舌质略淡，苔薄白润，咽红，脉浮滑带数。
从外感论治，选用桑菊饮合银翘散加减，连服两剂，咳嗽加频，仍每日上午9~10时许先形寒畏风，体温逐渐上升至37.5~37.8℃，下午3~5时得小汗出热退而安。
在病发时查血疟原虫（一），白细胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。
患者第5天加用青霉素连续6天，氨基苄青霉素3天，中药先以宣肺止咳，后用清肺透解法，病仍未已，纳减乏力。
9月10日（即患病第19天），根据其病因、病机、病程，认为仍属太阳少阳合病，治宜柴胡桂枝汤。
处方：柴胡5克，生黄芩、姜半夏各10克，红参6克（另煎冲入），桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大枣5枚。
服药当日，未发寒热，亦无畏风，精神好转，食量见增，二便通调，脉来和缓，继后未再复燃。（江苏中医杂志1985）
按语：寒热往来为邪在少阳；畏风头痛、鼻塞、脉浮乃太阳证未罢。实属太少同病，故单用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝汤解表和里，太少同治，方为正治之法。
（五）代立权医案：盗汗
邓某某，女，65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随证明显好转。
然约半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及胸颈部为甚，伴有恶寒、微热，口干口苦而不欲饮，胸胁胀满，呃逆阵作，纳食少进，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。
首辨阴虚火扰，热迫汗泄使然，故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根，投药四剂罔效。
后独取生脉饮以求敛肺止汗之意，非但于病无益，反见盗汗更剧，诸证无减，汗出湿衣，可拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达旦，辗转惧眠，痛苦难忍。如此持续已月余。
细审患者脉证，乃久病正虚，卫阳不固，复感外邪，乃致太少合病所致。
遂选用柴胡桂枝汤加减，解表和里，调和营卫
柴胡9克，黄芩9克，法夏9克，党参12克，炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，红枣7枚。
服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2剂，盗汗甚微，腹胀、胸闷、心悸时作，呃逆不除。
原方加苏梗4.5克，瓜蒌皮12克，枳壳9克，3付药后，汗止身爽，诸恙悉除。（北京中医杂志1987）
按语：本案盗汗伴见恶寒微热，又口苦、胸满、不欲食，为太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。
成无己在《伤寒明理论》中对此病机阐发甚详，其云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。何者？若邪气一切在表，干于卫则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表邪，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而汗止矣”。故用柴胡桂枝汤太少同治，解表和里，以复人体上下升降，表里出入之机，营卫调和则汗止。
（六）张志民医案：胃痛
郑某，男，32岁。患十二指肠球部溃疡已二年，每因感冒或饮食不节，胃痛即发。周前又作，服药无效。
经检胸骨下时作疼痛，5天来每餐只能饮稀粥少许。
询其此次胃痛系感冒之后转剧，现仍微有寒热（37．5℃），头晕、口苦、肢倦、不思饮食，深呼吸时觉胸部不舒，微咳，时欲呕，大便3天未行，舌苔薄白，脉浮数。
此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。
予柴胡桂枝汤原方。一剂后，头晕、口苦、肢倦等症减半，寒热除，胃痛大减，纳渐增。两剂后，诸症均除，食欲更佳。再服两剂，能食干饭。（浙江中医杂志1980）
按语：胃痛每以感寒诱发或加重，并有寒热等表证；又见口苦、纳呆、胸部不适、头晕等少阳见证。辨证应属太少同病，乃太阳表郁不解，少阳气机不利而发胃痛，故用柴胡桂枝汤解表散邪，疏达气机，太少同治，果两投而愈。
（七）叶道仲医案：泄泻
肖某某，女，49岁，1973年7月30日就诊。
近两天来，恶寒发热，昨日下午开始腹泻，已十余次，挟有粘冻，便前腹痛，心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉弦数。体温39℃，大便常规：脓球0～2，红血球0～2。
处方：柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黄芩14克，生姜9克，大枣9克。
2剂后，寒热已罢，痛安泻止，大便常规正常，但神疲纳差，乃改用六君子汤加减2剂而愈。（四川中医）
按语：肝胆失于疏泄，乘克脾土则泄泻，伴腹痛、心烦、呕恶、苔薄黄、脉弦数，乃肝胆郁滞化火之象。又见恶寒发热，则表证无疑，故用柴胡桂枝汤以散太阳之邪，和少阳之气，邪去气和则泄止。
（八）兰景宽医案：癫痫
刘某，女，19岁，1988年9月12日初诊。
诉5年前因生气后出现典型癫痫大发作，后反复发作，在多家医院检查，诊断为原发性癫痫。经用中西医各种疗法无效。
刻诊：癫痫3～5天发作一次，轻度口苦，两胁胀，舌稍红，苔薄黄，脉略弦数。脑电图有位置不定的零散棘波。
证属肝气郁结，化火生风，上扰神明故发癫痫，治以疏肝解郁，降逆散结。
柴胡15克，桂枝、半夏、党参各10克，白芍20克，黄芩15克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚，水煎服。
每日1剂，共服150剂而愈，其中服60剂后癫痫10天发作1次，余症消失，至90剂后一直未发作，查脑电图未见棘波，又服60剂，巩固疗效，随访一年未复发。（辽宁中医杂志1990）
按语：柴胡桂枝汤治疗癫痫，国内外屡有报导，治愈率达73％左右。西药抗癫痫药虽能在短期内控制症状发作，但一旦停药，发作较前更加严重，并有麻痹脑末梢神经副作用。
日本学者根据大部分癫痫患者在发病前存在有胸胁苦满、精神抑郁、口苦、脉弦等症状，设想用柴胡桂枝汤治疗。
实验表明，本方能控制癫痫发作，并促使脑部新陈代谢逐步正常化。使用本方时注意：
①标本兼顾，根据具体情况适加调补药物；②守方连服2～3个月；③避免劳累过度及精神刺激，保持心情舒畅，排除发病之诱因。
（九）李天云医案：真心痛（冠心病心绞痛）
刘某，男，54岁。因阵发性胸痛，气短胸闷两天，于1982年8月22日以冠心病，心绞痛收住院。
病人两天前，夜间突然憋醒，心前区压榨性疼痛，肢冷汗出，约持续2～3分钟消失，次日又出现阵发性疼痛数次，痛后自感胸闷气短。
查体BP：21.3/13KPa，双肺听诊正常，心音低钝、律整，腹软，肝脾大小正常。经输液治疗3天，疼痛次数不减，仍胸闷憋气，疼痛有时较剧，邀余诊治。
病人胸痛胸闷，心慌心烦，纳呆乏力，恶寒肢冷，观病人面色潮红，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑有力，拟胸痹症。
柴胡桂枝汤加全蒌、丹参、枣仁治之。
服三剂，症情大减，胸痛除，食增神爽，守方继服，调治一周痊愈出院。（实用中医内科杂志1992）
（十）李天云医案：脘腹剧痛（急性胰腺炎）
刘某，女，24岁。病人因上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐发热一天，拟急性胰腺炎于1982年7月6日入院。
入院查体：BP16/10.7kPa，T38.5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部压痛，以左上腹为着，未扪及包块，肝脾未及，查WBC18.6X10^9/L，中性85％，血清淀粉酶128单位，尿淀粉酶64单位。
入院后给予输液，解痉止痛，抑制胰腺分泌等法治疗，疼痛不减，请中医会诊。
询病人脘腹剧烈钝痛，口苦咽干，恶心呕吐，不欲饮食，饮入即吐，恶寒发热，大便干结，小便黄赤，观病人痛苦貌，面潮红，苔腻黄，按之上腹痛，脉弦滑有力。
综观脉证属湿热蕴结，三焦气滞所致。
给：柴胡桂枝汤加中吉（大黄）、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1剂。
1剂疼减，发热退，稍能食。又进3剂，诸症大减，按之尚疼，体温正常，二便自调，食欲增。守方继服10剂．痊愈出院。（实用中医内科杂志1992）
按语：据报导，柴胡桂枝汤治疗胸腹诸痛有良效。
李氏认为，本方对急性心绞痛、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃痉挛、溃疡病等急性发作性疼痛有立竿见影之效，而对慢性腹痛治疗效果稍差。
推测其作用机理，可能是疏达肝胆气机，调和表里气血。
在临床使用时，柴胡用量不得少于20克，余药均为10克。
心绞痛属痰阻胸阳者，加栝蒌、薤白；血脉闭阻加丹参、檀香；气滞胃痛加川楝子、延胡；胃痉挛加木香、槟榔；胆道蛔虫加乌梅、槟榔；胆结石加金钱草、鸡内金；胆囊炎加茵陈、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；阑尾炎加丹皮；宫外孕加丹参、桃仁；附件炎加丹皮、红花；肠梗阻加芒硝；肠痉挛加川楝子、槟榔。
（十一）赵东明医案：腰腿痛（坐骨神经痛）
申某某，男，51岁，1987年9月20日初诊。缘于三个月前在劳动后饮水，顿觉汗出身凉，舒服不已。但于当晚即见恶寒，发热，体温达38.3℃，汗出，周身酸重不适。午夜出现左胯酸胀疼痛，并沿左侧大腿后侧、小腿后外侧向足背窜痛。
在当地卫生所口服解热镇痛药后热退痛减，但仍汗出不已。次日，复发热，并感左腿痛甚，疫重无力，步履困难。经多次封闭及针灸治疗，疼痛虽有所缓解，但终不能根除疼痛。并见每于左腿冷痛前有低热、全身不适感。先后服用中药独活寄生汤、身痛逐瘀汤等数十剂，仍无寸效。
今特邀余诊治，刻诊：左侧腰胯疫痛，每痛即窜及左下肢，可沿后侧痛及足背，足不敢着地，并诉疼痛多于发热后发作，伴纳差，自汗，面色咣白，舌淡红，苔厚白，脉象浮弦。
西医检查：血常规在正常范围，血沉：33mm/h，抗“O”阴性。直腿抬高试验阳性，环跳、承山穴处有压痛。
诊为坐骨神经痛（原发性）。脉证合参，证属少阳、太阳并病，治宜和解少阳，兼以表散，柴胡桂枝汤出入：
柴胡15克，半夏12克，黄芩10克，党参15克，黄芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大枣五枚
水煎服。上药加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次温服。
服上药1剂后，患者即感痛减，效不更方，又连服5剂，诸证尽消，痊愈而归。（黑龙江中医药1990）
按语：本案属“痹证'范畴，因过劳饮冷，汗后受凉，风寒之邪犯及太阳不解，传及少阳发病。前医不识，妄用祛风湿、强腰膝之品，不切病机，难以取效。当用柴胡桂枝汤太少同治，待少阳枢机通利，经气畅通，而疼痛自消。
（十二）严仲庆医案：子时胸痹欲绝
叶某，女，33岁，1991年9月2日诊。患心下痞塞已7年，每于夜半12时左右发作，先感心下痞闷阻塞，呼吸不畅，渐次如有气逆胸咽，憋闷如窒，常在睡梦中窒醒，轻则起坐后揉胸捶背胸闷渐舒；重则闷窒欲绝，多次急诊入院治疗。
排除冠心病和胃脘疾患，7年来久治不愈。
诊见形瘦神疲，面色萎黄，心下按之软而不痛，舌质淡胖，舌边见少许淡紫斑，舌中白腻苔，边尖光滑，脉沉细弦。
问之，知七年前新产不久，夜半遇盗，惊吓而起，昼轻夜重。或每晚发作，或二三日一作，最长不过半月必作。
乃诊为心胆虚怯，阴气痹阻。
疏： 柴胡桂枝汤去白芍加茯苓10克，龙骨、牡蛎各15克。
3剂，去渣再煎，于晚饭后少少频服，至睡前服完。
是晚安睡达旦，3剂而停服。日前偶遇，知从此未发。（河南中医1993）
按语：病起于惊吓，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”半夜发作，则又责之于肝胆升发不及，而见心下痞塞，母病及子，心神易惊。
治疗上一方面用小柴胡汤升发肝胆之气，疏达肝胆气机。另一方面用桂枝去芍药汤振奋心胸之阳气，并加茯苓、龙牡，以镇心宁神，是心胆同治，形神并调，药中病鸽，故获佳效。
文摘自《伤寒名医验案精选》
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