腹腔多发脾组织种植一例
本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第7期
患者 男性，55岁，因'左腕部滑膜肉瘤术后复发'于2015年6月17日入院。16年前曾行左腕部滑膜肉瘤切除术，术后多次复发。20余年前曾因外伤行'脾切除术'。本次入院后完善相关检查，患者无自觉症状，腹部查体无特殊。2015年6月19日胸腹盆CT示：大网膜和肠系膜多个结节状、不规则状软组织影，考虑左腕部滑膜肉瘤转移，见图1；实验室检查示肿瘤指标均无异常。诊断为：左腕部滑膜肉瘤术后复发；肠系膜多发结节，考虑转移性滑膜肉瘤；脾切除术后。多学科会诊建议手术探查，遂于2015年7月28日行腹腔镜探查。术中见严重肠粘连，肠系膜内发现数枚大小1~ 3 cm的结节，见图2。为更加完整探查腹腔，予以中转开腹，行小肠部分切除术及大网膜结节切除术。台下解剖标本，见结节表面光滑，质软，切面蓝黑色，考虑为正常脾组织而非滑膜肉瘤，见图3。遂终止手术，保留体内未切除的结节2枚。术后病理示：结节被膜完整，可见白髓及红髓组织，符合脾组织，见图4；免疫组化：EMA(-)，LCA(+)。患者术后恢复佳，术后第7天出院。最终诊断为'左腕部滑膜肉瘤术后复发；脾切除术后'。
脾组织种植多发生于外伤性脾破裂或脾切除后，发生率高达67%，最常见于腹腔和盆腔[1,2,3,4]。患者可无特殊症状，且由于少数脾组织种植部位特殊，临床医生常误诊误治，尤其易误诊为肿瘤[5,6]。本例患者诊断为滑膜肉瘤腹腔转移，主要是因为患者有左腕部滑膜肉瘤病史，且术后多次复发，临床医生过多地关注肿瘤病史而忽略了脾切除史。由此警示我们，对有脾破裂及脾切除病史者，发现腹腔多发结节时，应警惕脾组织种植的可能。另外，该病例折射出临床上存在的某些弊端：第一，临床医生过于依赖影像学诊断。该病例中患者复查CT，发现腹腔多发结节，影像报告为转移性滑膜肉瘤，而临床医生在一定程度上依赖影像学报告，未能根据临床情况对影像学报告提出怀疑。第二，主诊医生作为肿瘤专科医生，未能将思维拓展到本专业领域以外的学科，过分关注肿瘤病史，思维具有局限性。
总结该病例，可以得出以下几点经验：(1)完善病史极其重要。诊治患者过程中，应详细了解患者病史，尽量将可能出现的情况列举分析。对于本例具有脾切除病史的患者，临床医生应保持对脾组织种植可能性的警惕性；(2)临床医生应拓宽思维，不局限于某一专业领域知识。临床医生，尤其是肿瘤科医生，在接诊肿瘤患者过程中，不应将思维局限于肿瘤；(3)对于临床上少见的病例，医生在做出诊断时应慎重。本例患者为腕部滑膜肉瘤，而滑膜肉瘤腹腔转移的情况很罕见，因此做出'腹腔转移性滑膜肉瘤'诊断时须谨慎；(4)对于未能明确诊断的病例，手术探查不失为可行方法之一，但术前应尽可能使用其他检查明确诊断。99mTc扫描对诊断脾组织种植具有高度特异性[7,8]；超声引导下穿刺活检等手段也可对肿物进行定性[8,9]。临床医生若能在术前考虑到脾组织种植可能性，并使用以上检查，或许可以避免手术创伤，并为患者节省治疗费用。本例患者腹腔镜探查后因发现粘连严重，未能取得肿物，中转开腹后因肠粘连严重进行了小肠部分切除，已是过度治疗，应引以为戒。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-01-10）
（本文编辑：朱雯洁 ）