高建忠.读方用方笔记（十五）临证谈理中丸

我们前面讨论了理中丸中的四味药谁为君的问题，现在我们来讨论理中丸这个方剂中的人参能不能用党参来代替？什么时候能用？什么时候不能用？很多人可能会觉得这个问题不是个问题，但是，真正捉摸一下，还真的是一个问题。临床上还真的需要我们明白这些问题，或者需要我们去思考这些问题。下面我们用一个病案来做一下说明：

张某，男54岁，2010年8月22日初诊，间歇性腹泻10年余，每日晨起即便泻，饮食不慎，情绪波动，遇冷受风皆易腹泻，故不能应酬、不也出差。多方治疗，收效甚微，食欲尚可，不喜饮水，睡眠尚可，无明显四逆。舌质淡，舌苔白，脉虚弦。

当我们面对这样一病人，54岁的男人腹泻了10多年，腹泻，应该是很常见的病证，但是，他每天早上起来就会泄泻，吃得不合适了，受到情绪的影响，受凉这些都会造成他腹泻。像这种人不敢应酬，不敢出差，平常没有人请得动他出去吃一顿饭。

这种病看起来不是什么大病，但是很折磨人，有一点值得注意，为什么治了十几年了，还没有治好呢，收效甚微呢？这是值得我们去思考的问题。

我们总去攻克疑难杂症，重病大病，那这种小病，普通病常见病谁来解决呢？如果中医对这些常见病的疗效是非常确切的，那中医在老百姓的心中，这个声誉绝对会好起来。我们总说中医的生存环境不好，原因很多，但是其中一部分原因我们对常见病多发病的疗效不够。

我们来看这个病人，吃饭还可以，不喜欢喝水，睡眠也还可以，手脚也不冷。舌质淡，舌苔白，这也没有什么特殊的，脉是虚弦，就是摸起来感觉有点紧，有点弦，但是按的时候，觉得是空的，但是，比脉弦大的又要稍微好一点。但是，对于一个年龄54岁的人来说，脉有点虚弦也比较常见。

我们碰到这样的病人，该如何来辩证？用六经辩证，没有少阴和厥阴吧，难道是太阴病？能不能用乌梅丸？肯定不能。有人说乌梅丸主久痢，你没有辨明原因，凭什么用乌梅丸呢？单凭久痢，这还不够条件。

这个病，我们只能辨到太阴，如果有四逆的话，我们还可以考虑有没有少阴的可能。太阴病，中焦虚寒，这样我们第一想到的方子就是理中丸，应该没有问题，似乎每一人医生都可以辨到这一步。从辨证到用方应该是没有疑难的。

高建忠老师辨证：脾肾虚寒，兼肝脾不和。在这里，为什么要考虑到肝脾不和呢？因为病人有情绪波动，容易引起泄泻。还有一个要考虑到患者的性格和他的职业，还要考虑到患者的生活环境等多方面考虑。于是考虑到肝脾不和，但是，脾肾虚寒是基础。

治法：温中祛寒，疏肝和脾为法

用药：理中汤合痛泻要方加减

方剂：红参9克，炒苍术12克，干姜9克，炒白芍12克，防风3克，茯苓12克，炙甘草3克。四剂水煎服。

我们来看这个方剂：红参9克，炒苍术12克，干姜9克，炙甘草3克，这是典型的理中丸，只是把白术换成了苍术，在理中丸的基础上加了白芍，防风和茯苓。白芍和防风是从痛泻要方（白术炒，三两， 白芍炒， 陈皮炒，一两五钱， 防风一两）里拿过来的，是用来调肝的，茯苓是利水的，茯苓不但可以利水，还可以除烦，所以，也有宁神的作用。

这个患者要求自己去抓药，自己去煎药，心很细，病人吃了这四剂药以后，到底有没有效，会有什么样的效果呢？如果有效，还需要再开药巩固吗？如果没有效，应该如何来修改处方呢，请看下一集，我们将做更详细的介绍。