王灵台辨证治疗慢性乙肝经验

发表者：赵东奇

王灵台教授系上海中医药大学博士生导师，上海中医药学会副主任，他治疗慢性乙型肝炎的经验丰富。王教授治肝不囿于肝，治炎不执其毒，注重辨证论治，疗效确实，颇具特色。

(一) 多法联用有主次，因病因期治不同

慢性乙型肝炎虽已有公布的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、淤血阻络、脾肾阳虚5种证型，然王教授认为本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，企冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。

因时、因地、因人制宜是中医治疗疾病的基本法则，但王教授对于慢性乙型肝炎更强调“因病”、“因期”而施治。这里的“病”首先指西医的病，认为有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，常谓慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴虚兼有血淤。明确西医的病，对于辨证施治有一定的指导性，某种程度上减少了辨证施治的盲目性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主症不同，分别归于胁痛、黄疸、瘕积之范畴，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期之不同，施以不同治法，一般活动期ALT、AST以及TBiL等指标较高，湿热邪气较盛，要注意祛邪；静止期ALT、AST以及TBiL等指标多正常或较低，湿热邪气已衰，应着重扶正。一法为主多法联用和因病因期制宜，体现在王教授治疗该病活动期的几个复合证型中。

1．湿热中阻、肝郁肾亏：脘闷腹胀，口干口苦，肝区不适或胀或痛，便溏黏秽，或目黄身黄，腰膝酸软，舌苔薄白或黄腻或白腻，脉滑或滑数或弦数。治法为清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖30g，黄芩15g，苦参15g，黄连5g，车前子30g，制大黄30g，茯苓10g，半夏9g，陈皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹参15g，丹皮15g，鸡内金10g，甘露消毒丹9g。

2．肝郁脾虚、肝肾阴亏：肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红或红，苔薄白或腻，脉弦滑。其治疗宜以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热3法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为次，药味亦随之稍作加减。常用药：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳壳10g，党参15g，白术12g，茯苓10g，陈皮6g，白芍12g，女贞子15g，生地黄12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，当归15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，车前子15g，制大黄10g，黄芩15g，仙鹤草15g，鸡血藤20g，甘露消毒丹9g。

3．肝肾阴虚、兼有淤血：右胁隐痛，腰膝酸软，面暗或黧黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，纳差，身黄尿黄，五心烦热，体瘦，舌红、有淤斑，脉弦滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，乃先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾、活血化淤之品。所用药物与前述第一型类似，略加白芍、生地黄、沙参等养阴药，随病情缓解，转而补肝肾之阴为主。

4．肾阳不足、兼有湿热：疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法以温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天15g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，党参30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。

慢性乙型肝炎若归属“胁痛”，可选柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若无效，可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若归属“黄疸”，可选用茵陈、郁金、虎杖、金钱草、赤芍；不效，可试用青黛、犀黄丸。若归属“瘕积”，则宜用峻破消磨之品，如三棱、桃仁、红花，并注意选加性情缓和之活血软坚药如丹皮、当归、丹参、夏枯草、鳖甲

(二)治肝不忘治胃

肝胃在生理上为制约平衡的相 g   关系，一旦失去平衡，必然相互影响，产生临床症状，“肝胃不和”在肝炎病患者中最为多见。仲景言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无论脾或胃发生病变，均可导致消化功能的障碍。现只言“治肝不忘治胃”，而不说“治肝不忘治脾”，乃脾胃同属于土，肝木乘土，必先犯胃，然后传脾。言“和胃”亦实寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃气机的升降，一旦肝病，则胃气不达胃浊不降，必引致脘腹胀满、胃纳呆滞、恶心呕吐等症状。王教授熟谙肝胃之间的生理关系和病理上的相互影响，强调“治肝不忘治胃”，指出“治疗肝炎不能拘于一脏一法，必须疏肝与和胃兼治，只不过根据病程、病证、病情的不同而分主次而已”。王教授认为，土生万物，木得土荣，古人也有“人以胃气为本”的告诫，若土气一败，不但正气不支，而且患者难以接受汤药之治，端无肝炎治愈之望。在王教授治疗肝炎的医案中，几乎每个方中都有健胃和胃之品，有不少病例通过治胃而达到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具体体现。

(三)擅长应用通降之药制大黄

慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治为医者所周知，然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。王教授的经验，慢性乙型肝炎无论虚实，如临床出现ALJ、AST和TBiL三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。由于大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用，故而王教授多用性缓之制大黄，以合病情。临床还常与车前子配伍，所谓前后分消湿热。制大黄用量一般在10～30 g之间，总以大便泄泻如泥如粥，每日2次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日1次，也宜加用制大黄，使排便达到每日2次，以促肃清湿热。当AIL、ASr等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。

(四)重视温润补肾

慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害，病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化。