「经典经方医案分享」经方血痹法治疗顽固失眠

许家栋 谦川中医

导语:长期失眠带给人的不仅仅是身体上的痛苦,更是精神上的折磨,下面这位患者失眠长达十年,如何运用血痹法,仅三诊便使患者安然入睡,详情究竟如何,请看下文:

首诊医案

患者:李某 女 53岁日期:2021年3月21日既往史:左侧面瘫病史,局部肌肉僵硬主诉:眠差难入睡10年,加重伴有头痛潮热盗汗1年。刻下:不怕风,不怕冷,怕热,出汗多,无食汗,潮热盗汗,运动后汗多,汗后不凉,头晕头痛,无头胀,无心慌胸闷,手足不凉不麻,夜间小腿发热,无耳鸣,无鼻塞流涕,无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬、冰冷等不适,睡眠差,难入睡,无梦,一夜最多睡3小时,记忆力可。口不干不苦,饮水不多,热温都可以,饮冷无不适,刷牙偶有出血,食欲食量正常,无腹痛腹胀,无泛酸嗳气,腹部不发凉,无肠鸣,大便1日1-3次,成型,或稀溏,排解顺畅,小便无尿频尿急,不灼热,色不黄,排尿顺畅,夜尿0次。绝经三年。白带颜色正常,无异味。查体:手凉,脉细弱,舌淡红嫩苔白腻,下睑淡白边暗红,面色萎黄,腹按薄拘,下肢轻度袜痕,血络浮露。

分析与处方

基础病机

表束 表寒 中风 伤营太阴伤血 里寒 水饮阳明里热 里结 外热 外燥 复合病机:伤营+里寒+火证

分析

患者主诉为眠差十年,所急所苦在表,那么我们首先来分析表位情况。患者出汗多、潮热盗汗,是中风加阳明火热攻冲,津液不断外泄;不能濡养体表而成血痹,故而夜间小腿发热、头痛头晕、面色萎黄而失眠;同时温煦功能下降,故而手凉。在里位,患者大便1日1-3次,质成型稀溏不定,有轻度的里虚。可见,患者的失眠的原因在于表位血痹、津液失养,同时里位失和,所以我们在解表的同时也要兼顾到里位。那么我们从六经表药中进行筛选,患者手凉,且里位有胃虚情况,故排除石膏;表位没有明显的津液凝滞,而是以津液的外泄为主,排除麻黄;不满足少阳四大病机,故排除柴胡,同样的也排除掉前胡;刻下无水湿故首方排除黄芪;那么就只剩下桂枝,反过来倒推进行检验,桂枝辛甘温,辛则能散能行,可以去除邪气敷布津液,甘则能够补益卫气,配合辛味除血痹而解中风。综上,方一选择了桂枝竹皮黄芩汤,这个方子是典型的二旦合法,方中一两桂枝配合川芎当归去养血除表位血痹,同时方中有大半个小量黄芩汤在内,二两黄芩配合白芍竹茹既能入血分,又可兼顾津液润降的一面。方二选择外台黄芩五味散,来照顾方一之后的虚热转实,同时为方三应用桂枝配合生姜清酒的组合打下基础。方中用到三黄来处理逐渐凸显的阳明火热,同时配合一升甘寒的淮小麦,来补充胃津避免三黄燥伤津液。用黄芪来照顾患者的太阴里虚以达到“甘温除热”的效果,配伍龙骨石散法来配合涩泄津血。方三选择千金桂姜栀豉酒,方二苦寒之后,方三就要照顾里虚多一些,患者里虚兼表热,以火证为主,故而选择栀子豉方干。在此基础上,使用小剂量桂枝配合津血大药生姜和清酒去调动津血除血痹,调营卫。

处方

①千金桂枝竹皮黄芩汤生竹皮(一升)芍药(二两)川芎当归桂心甘草(各一两)黄芩(二两)②外台黄芩五味散黄芩黄连黄柏黄芪(各二两)生龙骨(三两)淮小麦(一升)③千金桂姜栀豉酒桂心(一两) 生姜(三两) 栀子(十四粒) 豉(五合) 人参芦头(一分酒锉) 上捣碎。以酒二升微煮之。各十剂,555交替

二诊医案

时间:2021年4月17日反馈:服药后睡眠改善,现在有睡意但易醒,头痛症状减轻。刻下:怕热,无发热,出汗多,汗量正常,全身出汗,出汗后不怕吹风,运动后才出汗,吃热的会出汗,晚上睡觉没有出汗,晚上睡不着小腿肌肉酸痛,耳可,服药后失眠质量有所改善,有睡意易醒,无梦,记忆力好。饮偏少,纳可,胸腹可,二便可。50岁时闭经。查体:面色、唇色、皮肤、头发均正常,无水肿。局部、腹部、下肢、手、脚、温度均正常,肚子按压柔软。

分析与处方

分析

上诊后,患者潮热已无,可见火热有所减退,故不再使用苦寒法,但患者仍怕热,腹按柔软,故而继续使用栀子豉汤的方干。方一用栀子生姜豉汤,在栀子豉汤的基础上使用生姜去滋养津血;方二用芍药甘草汤,酸甘化阴,增加津液的润降功能;在方一方二平衡水火之后,用桂姜栀豉酒去养血除痹,调和营卫。

处方

①栀子生姜豉汤栀子(十四个)生姜(五两)香豉(四合)②芍药甘草汤黑皮白芍、炒甘草(各四两)③千金桂姜栀豉酒桂心(一两) 生姜(三两) 栀子(十四粒) 豉(五合) 人参芦头(一分酒锉) 上捣碎。以酒二升微煮之。

三诊医案

时间:2021年5月31日反馈:现睡眠基本正常,继续服药巩固。

整理:许家俊

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