《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》的解读

一、指南制订的背景与意义髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）的一种重要亚型。流行病学调查结果提示，我国中老年人群PFOA患病率高达23.9%，给个人、社会与国家带来巨大的经济负担。PFOA具有独特的临床表现和病理特点，随其流行病学、危险因素及临床诊疗研究的不断深入，越来越受到国内外学者的广泛关注和重视，针对PFOA患者的个性化精准诊疗方案的需求也更加迫切。但国内相关研究仍相对较少，目前尚无明确的诊断标准，我国PFOA的临床防治工作亟需加强。因此，及时总结PFOA诊断、鉴别诊断、治疗新理念和循证医学的最新进展，遵循科学性、实用性和先进性原则，参考国际PFOA相关共识，并结合最新研究进展制订指南，对PFOA的临床诊断和治疗进行规范十分必要。二、指南推荐意见解读与指导建议该指南最终形成12条推荐意见，具体推荐方向及强度见表1表1中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）推荐意见条目推荐内容推荐1负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛，是髌股关节骨关节炎的典型症状（1C）推荐2髌股关节骨关节炎的主要体征包括下蹲试验阳性、髌骨研磨试验阳性和股四头肌抗阻试验阳性（2C）推荐3髌股关节骨关节炎的X线片表现为髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成以及软骨下骨硬化，MRI可早期观察到软骨形态学改变和骨髓信号异常（1B）推荐4髌股关节骨关节炎应与髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病相鉴别（2C）推荐5改变生活方式可以在一定程度上减轻髌股关节骨关节炎疼痛症状，应避免可能加重髌股关节负荷或导致髌股关节软骨损伤的生活习惯（1D）推荐6加强膝关节周围肌肉力量有助于增强髌股关节稳定性及改善髌股关节骨关节炎疼痛症状（1B）推荐7可以联合使用两种及以上不同物理治疗方法缓解髌股关节骨关节炎疼痛症状（2C）推荐8髌股关节骨关节炎的药物治疗应遵循膝关节骨关节炎的药物治疗原则，包括外用药物、口服药物以及关节腔内注射药物治疗（1B）推荐9对非手术治疗无法缓解疼痛症状且合并髌股关节软骨退变缺损或软骨下骨损伤的髌股关节骨关节炎患者，可考虑进行修复性手术治疗（2C）推荐10对髌股轨迹不良以及应力异常的髌股关节骨关节炎患者，可考虑采用胫骨结节前内移位术 （2D）推荐11对髌骨轨迹不良的髌股关节骨关节炎患者， 也可采用外侧支持带松解等软组织平衡手术 （2D）推荐12对其他治疗方法无效且日常生活受到严重影响的髌股关节骨关节炎患者，关节置换手术仍为最佳选择。但应严格掌握手术适应证和禁忌证，单纯髌股关节骨关节炎应首选部分膝关节置换术，即髌股关节置换术（1C）表1： 括号内1为强推荐，2为弱推荐，3为不推荐；A~D分别代表证据质量高、中、低、极低（一） PFOA的诊断推荐1 负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛，是PFOA的典型症状（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。负重屈膝时膝前疼痛通常是PFOA患者最主要的症状。人体在平地行走、上下楼梯以及蹲起动作时，对髌股关节所产生的压力分别是体重的1.2倍、3~3.5倍以及7~11倍，因此PFOA患者在进行负重屈膝活动时髌股关节更容易出现疼痛症状。国际髌股关节骨关节炎协会（International Patellofemoral Osteoarthritis Consortium）2018年发布专家共识，指出髌股关节疼痛是PFOA的典型临床症状，与上下楼梯时中等程度疼痛症状结合后诊断PFOA的特异性高达97%，但敏感性较低仅为9%，因此需综合查体、影像学检查以提高检验效能。推荐2 PFOA的主要体征包括下蹲试验阳性、髌骨研磨试验阳性和股四头肌抗阻试验阳性（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。体格检查中，下蹲试验的敏感性最高，其阳性体征为患者下蹲时引出膝前区疼痛症状，其敏感性为91%~94%，特异性为46%~50%，约80%的髌股关节疼痛患者存在该阳性体征。此外，股四头肌抗阻试验、髌骨研磨试验或膝关节活动时出现髌骨周围摩擦音或摩擦感也是较常见的体征，虽然其灵敏度及特异性均较低，但与下蹲试验结合可提高PFOA的诊断效能。推荐3 PFOA的X线片表现为髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成以及软骨下骨硬化，MRI可早期观察到软骨形态学改变和骨髓信号异常（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。髌骨轴位和膝关节侧位X线片检查是诊断PFOA的首选影像学检查方法。其中，髌骨轴位片具有较高的特异性，可更好地观察髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成和软骨下骨硬化或囊性改变，明确是否存在髌骨倾斜、髌骨脱位或半脱位和滑车发育不良等情况。但是目前较常用的X线诊断分级标准有国际骨关节炎研究协会及Kellgren-Lawrence标准，均为基于评价胫股关节的关节间隙狭窄和骨赘形成所制订的。因此，有必要针对PFOA设计一种准确性和可重复性高的影像学诊断和评价标准。MRI可观察到X线检查难以发现的髌股关节早期改变以及细微结构损伤，从而有助于PFOA的早期诊断。此外，MRI可针对髌股关节的软骨缺损深度和面积进行精确评价，评估内外侧胫股关节以及韧带和半月板情况，从而全面了解膝关节病变程度。推荐4 PFOA应与髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病相鉴别（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）值得注意的是，膝前痛虽然是PFOA患者最主要的临床症状，但并非PFOA所独有，需与其他可能引起膝前痛的疾病相鉴别，如髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病等，结合临床症状、体格检查、影像学表现及实验室检查进行综合判断。（二） PFOA的治疗（1）非药物非手术治疗推荐5 改变生活方式可以在一定程度上减轻PFOA疼痛症状，应避免可能加重髌股关节负荷或导致髌股关节软骨损伤的生活习惯（推荐等级：强推荐；证据等级：D）。PFOA治疗原则与膝关节OA相似，均推荐使用阶梯化治疗策略，并根据患者实际情况制订个性化治疗方案。通过对PFOA患者进行健康教育并帮助其改变生活方式，如控制体重以及避免长时间攀爬阶梯、爬山、反复跳跃或蹲起等动作。虽然目前尚缺乏高质量研究证据明确证实改变生活方式对PFOA的疗效，但其方便执行且产生不良反应的风险较低，因此仍然是目前推荐使用的治疗方案。推荐6 加强膝关节周围肌肉力量有助于增强髌股关节稳定性及改善PFOA疼痛症状（推荐等级：强推荐；证据等级：B）第4版国际髌股关节疼痛研究协会（International Patellofemoral Pain Research Retreat）专家共识提出：运动治疗不仅可在短期内缓解PFOA疼痛症状，亦可中长期改善疼痛症状、提升关节功能。该共识明确推荐使用膝关节联合髋关节功能锻炼疗法，相比单纯的膝关节功能锻炼疗法可获得更显著的效果。针对膝关节的功能锻炼应以非负重（抗阻伸膝）训练为主，而针对髋关节的肌肉锻炼应以臀部后外侧肌肉为主。这些运动疗法可增加髌股关节接触面积，从而缓解疼痛以及增强髌股关节稳定性。推荐7 可以联合使用两种及以上不同物理治疗方法缓解PFOA疼痛症状（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。在改变生活方式和加强肌力锻炼的基础上，还可联合髌骨肌内效贴、手法治疗、超声治疗及经皮神经电刺激等物理治疗方法对PFOA进行治疗，以缓解疼痛症状。其中，髌骨肌内效贴被证实可有效矫正髌骨不良位置、减轻髌股关节压力及缓解疼痛症状。而髌骨支具、髌股支持带治疗PFOA或髌股关节疼痛的疗效尚不确切。（2）药物治疗推荐8 PFOA的药物治疗应遵循膝关节骨关节炎的药物治疗原则，包括外用药物、口服药物以及关节腔内注射药物治疗（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。PFOA是膝关节骨关节炎的一种亚型，药物治疗方面，遵循膝关节OA的药物治疗原则，强调阶梯化治疗，优先选择高效、低成本治疗方式，并逐步增加或调整用药方案。本指南推荐优先使用外用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）如扶他林双氯芬酸二乙胺乳胶剂改善髌股关节疼痛症状。外用NSAIDs药物是目前临床证据最充分、处方量最大的外用镇痛药,主要通过抑制前列腺素合成、脂氧合酶途径和兴奋性氨基酸等机制发挥镇痛作用。外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3%~5%，全身不良反应罕见。因此，外用NSAIDs缓解OA疼痛、改善关节功能效果明确且安全性较高，可作为一线治疗用药。而对外用NSIADs药物，疼痛症状仍持续存在或中重度疼痛患者，可联合口服NSAIDs类药物，包括非选择性NSAIDs如扶他林双氯芬酸钠片剂和选择性环氧合酶-2抑制剂，但需监测消化道和心血管等不良反应以提高用药安全性。由于OA疼痛的持续性，患者常需长期用药，因此临床实践中需加强对高龄、高危患者的个体化用药与监测。部分随机对照试验发现在包含PFOA的膝关节骨关节炎患者中，关节腔注射透明质酸钠可缓解膝关节疼痛。（3）手术治疗推荐9 对非手术治疗无法缓解疼痛症状且合并髌股关节软骨退变缺损或软骨下骨损伤的PFOA患者，可考虑进行修复性手术治疗（推荐等级：弱推荐；证据等级：C）。主要针对髌股关节的软骨或软骨下骨病变，以期修复髌股关节表面从而缓解疼痛症状和改善关节功能。根据软骨损伤大小、严重程度以及损伤机制，推荐采用不同的手术方式进行针对性修复性治疗。推荐10 对髌股轨迹不良以及应力异常的PFOA患者，可考虑采用胫骨结节前内移位术（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。目前针对髌股轨迹不良（Q角大于20°）且有应力异常的PFOA，文献报道中多采用胫骨结节前内侧移位术进行治疗。该术式可减轻髌股关节接触面压力，从而缓解髌股关节疼痛症状。胫骨结节前内移位术可与其他手术如胫骨高位截骨术联合实施但需注意胫骨结节前移过度、骨不连、皮肤坏死甚至骨筋膜室综合征等并发症的风险。推荐11 对髌骨轨迹不良的PFOA患者，也可采用外侧支持带松解等软组织平衡手术（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。外侧支持带松解术多用于复发性髌骨脱位或半脱位、髌骨外侧压迫综合征（lateral patellar compression syndrome，LPCS）等疾病，可矫正髌骨对位不良、改善髌骨运动轨迹并减轻髌股关节接触面压力。但单独采用该术式治疗PFOA的效果不明确，一般需与其他修复性手术联合实施，如胫骨结节移位术及关节软骨修复手术等。推荐12 对其他治疗方法无效且日常生活受到严重影响的PFOA患者，关节置换手术仍为最佳选择。但应严格掌握手术适应证和禁忌证，单纯PFOA应首选部分膝关节置换术，即髌股关节置换术（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。鉴于膝关节多间室的结构特性，对仅累及髌股关节间室且无手术禁忌的单纯PFOA，本指南推荐首选髌股关节置换术。相比全膝关节置换术，其优点包括手术创伤小、能保留更多的骨量以及手术和住院时间短等。PFOA合并TFOA时则应考虑全膝关节置换术。临床医生需做好全面的术前评估与手术规划，并与患者进行充分沟通，从而尽可能规避可控的危险因素，提高手术疗效和患者满意度。三、指南内容图

四、小结《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南》在PFOA诊断、非手术治疗及手术治疗三个主要方面进行规范，并给出了相应的推荐意见和推荐强度。指南指出负重屈膝疼痛是PFOA患者的主要症状，诊断标准应以此为出发点，结合查体、膝关节X线与核磁检查进行建立。药物治疗方面，遵循膝关节OA的药物治疗原则，强调阶梯化治疗，优先选择高效、低成本治疗方式如外用NSAIDs药物，并逐步增加或调整用药方案。对非手术治疗无法缓解髌股关节疼痛症状且存在髌股关节结构损伤或明显异常的PFOA患者，则选择手术治疗。（《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发表于《中华骨科杂志》2020年9月第40卷第18期 第1227-1234页）本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。PM-CN-VOLT-21-00057，有效期到2023年4月5日