倪海厦伤寒论笔记（八三）

我们辩证虚实，阳虚的人，汗后亡阳，阴虚的人，汗后亡阴，发汗以后，恶寒怕冷为虚，恶热怕燥为实。虚寒当温，实热当泻。我们只要知道这个基本概念了以后，就知道该如何来调理了，是用附子来温阳还是用大黄来泻热，这样心中就有数了。

调胃承气汤证是有东西堵在了胃的下方，不会有胀满的现象。调胃承气汤很好辩证，就是在建里和下脘这个地方有压痛。我们知道，承气汤有三个，我们前面提到过，除了调胃承气汤，还有两个，一个是小承气，一个是大承气，这两个大小承气汤辩证当然也不一样。

所谓承气，就是承顺胃肠六腑这气机，胃肠六腑气机不顺，一定是内有邪气凝滞，三承气汤都能攻胃肠六腑凝滞之邪，所以，都能承顺气机下行。不但能治大便硬结，又能治疗大便下利，但是三承气汤用药不同，剂量不同，煎服方法也各有特点。

如果下利后重，腹胀疼痛厉害，急迫较重，用大承气汤。下利后重，以腹胀为主，用小承气汤。下利后重，虽有腹胀，但是很轻，基本上感觉不到，用调胃承气汤。

我们前面讲过，最简单的讲就是，调胃承气汤堵在了胃的下口，十二指肠这一段，小承气汤堵在了小肠这一段，大承气汤堵在了大肠这一段，（见下图）。由此可见承气汤的主要作用就是祛邪通腑。

我们在伤寒论第29条辨若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，讲了调胃承气汤，是讲病人心烦，微恶寒，脚挛急，自汗出，而误用了桂枝汤去解表，造成了胃里的津液大量丢失，从而胃里的食物堵在了胃的下方，十二指汤。

现在第70条辨讲的调胃承气汤是发汗以后，但热不寒。我们一开始就讲了，但热不寒都是阳明证，里实，也就是说病人喝了桂枝汤以，发汗以后，由于津液耗伤，胃中干燥，虽然表已经解了，邪热却转入阳明胃腑，化热化燥，却造成了里不和，所以，就用调胃承气汤来调和胃气。

我们现在知道了，发汗，既可伤阳，也可伤津，伤了阳，阳虚则寒，伤了津，津枯则燥。根据这些原因，人生病就会有寒热之分，有阴阳之别。所以说中医治病是因人而异，辩证施治，只要辩证对了，方药下去，除非你的剂量开得太轻，效果不明显，一般来说都能有较好的疗效。当然如果能很清楚的辩证到哪条经络，先在这条经络上去做针灸，进行补泻，再用对证的中药，针灸把经络疏通，中药的药性顺着经络直达病灶，那效果不用说，你也知道。

调胃承气汤主要是针对阳明病，胃家燥热，有发热汗出，心烦，谵语，胃中烦热，建里到下脘这过地方有痛拒按，大便干燥，脉沉有力。

调胃承气汤一共只有三味药，一个是大黄，一个是芒硝，一个是炙甘草，大黄是泻下攻大便的，大黄是苦寒的药，也有清热泻火，解毒消痈，利湿退黄。所以，大黄在主调胃承气汤里是君药，芒硝是咸的，咸能软坚，所以，芒硝是软坚润燥的。在调胃承气汤里就是把硬的大便软化掉，帮助大黄泻热通便，所以为臣药，甘草我们讲得太多了，就是和中的，缓和中气养胃，其实就是怕芒硝和大黄太峻烈了，所以用甘草来缓和一下，使药力缓慢下行，为佐药。

综上所述，调胃承气汤就是软坚通便，泻热和胃。燥热得解，胃气自和。促进胃肠蠕动，改善肠道血液循环，还有抗菌消炎的作用。

调胃承气汤对有表证的，脘腹喜温喜按，脉象虚弱的病人忌用，至于为什么？我们前面讲过，有表证的应该先解表再攻里。调胃承气汤本身就是攻里实的，虚证的当然就不能使用了。对大便不通兼有腹胀的症状不适合使用，因为有腹胀的，那应该是另外两个承气汤。

调胃承气汤在临床上治疗实而不满，腹中转矢气，什么是矢气？其实就是喜欢放屁，这个矢气是在胃的下口，也就是建里和下脘这一段，这个矢气很容易上充到头，有燥屎，不大便而引起谵语，所以，对燥、实、坚三证同见的可以用。

调胃承气汤的用量我们前面讲过，这里就不重述，但是对它的煮法和用法再说一下，先煮大黄和甘草，煮好以后把滓去掉，再放入芒硝，稍微的加火，只要水一开马上关火，如果还有余热，不用加火都可以，温服。方歌：调胃承气用甘草，安中缓急调胃好，芒硝软坚大黄下，阳明里实无晚早。