髓芯减压术治疗股骨头坏死？如此“简单”，不同“凡响”！
编者按：
目的：髓芯减压术（CD）是治疗股骨头坏死的保髋治疗术式。但医疗机构和技术的不同会影响该术式的结果。同样，随后接受髋关节置换的时间和置换的比例也存在争议。
方法：按照PRISMA指南进行系统评价。搜索范围包括CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，Scopus，AMED和Web of Science数据库。评估关于CD治疗非创伤性股骨头坏死的结果。排除了使用其他植入物，带血管的骨移植或附加任何其他术式的研究。采用Joanna Briggs Institute（JBI CAC）工具进行了质量评估。试验注册采用国际前瞻性系统评价注册（PROSPERO）-CRD4201810596。
结果：共纳入49项研究，包括2540髋。平均随访时间为75.1个月，平均手术年龄为39岁。37项研究中有24项报告了所有结果得分的改善，而9/37项研究仅报告了术后部分改善。四项研究（4/37）描述了干预后的临床结局较差。质量较高的数据来自20项研究，包括1134例髋关节，平均随访56个月。接受THR的百分比平均为38％。CD术后髋关节置换时间平均为26个月。
结论：根据1134例髋关节中汇总的结果，其中有近80％的患者属于股骨头坏死的早期阶段，结果表明，大约38％的患者在接受单纯髓芯减压术后的平均26个月后选择行全髋关节置换术。
引 言
髓芯减压术是一种外科手术，通常应用于该疾病的早期治疗。该手术可能会降低股骨头的骨内压力，减轻疼痛并重建血流，从而促进股骨头内坏死区域的骨修复。此外还有一些以髓芯减压为基础的其他手术技术，这些技术似乎可以进一步改善预后。但是，最终的结果和接受THR的时间仍然存在有争议的。目前还不清楚仅以髓芯减压形式的机械减压是否是在AVN的所有阶段都足够有效，是否能够阻止病情的进展并延迟THR的时间，因此，本研究的目的是评估应用髓芯减压治疗股骨头坏死的临床疗效和术后接受THR的时间。
材料与方法
检索策略与标准：
两位评审员（OA和OW）在网上数据库（CENTRAL（Cochrane CENTRAL Register of ControlTrials）、MEDLINE、EMBASE、Scopus、AMED和Web of Science Core Collection）中搜索描述非创伤性股骨头采用单纯髓芯减压治疗结果的文献。共使用以下关键词的8种组合：股骨头坏死、股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死、股骨头坏死伴髓芯减压或手术。系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目用于设计本研究。从最开始到2020年1月1日，所有已发表的相关研究都包括在系统搜索中。本系统评价的方案已在国际前瞻性系统评价注册中心（PROSPERO）注册，注册号为CRD4201810596，并于最近15日出版。
研究筛选和数据提取：
详细的搜索策略以及纳入和排除标准如表1所示。两位评审员都独立地从最终收录的文章中提取了相关的研究数据，并将这些数据记录在apriori设计的电子表格中。从每项研究中提取的参与者特定的人口统计数据包括髋部数量、年龄、性别、体重指数（BMI）、假定的主要病因、疾病分期、手术技术、临床结果（包括术前评估）、术后结果（如适用）、放射学结果、关节置换时间（THR）、平均随访和具体的评价（如果有的话）。
数据提取和质量评估：
随机对照试验的质量按照Cochrane偏倚风险评估工具的指导进行评估。然后使用乔安娜·布里格斯研究所关键评估检查表（JBI CAC）评估所有研究的质量。然后对每项研究使用评分系统，例如对检查表中的问题回答“是”的研究得分为2分，“不清楚”的研究得分为1分，“不清楚”的研究得分为0分。然后将每个分数转换成一个百分比，以协调评分系统。
数据统计分析：
使用SPSS（IBM SPSS Statistics，版本24.0；芝加哥，伊利诺伊州）和Graphpad Prism（Graphpad软件，版本8；圣地亚哥，加利福尼亚州）进行数据分析和综合统计分析。为了探索异质性和评估基于可能的混杂因素的研究，开发了森林图来计算效应大小和置信区间（95%）。对于接受髋关节置换术的髋关节比例，数据集是根据研究的个体比例及其置信区间计算得出的。采用随机效应模型。异质性的计算采用综合Meta分析v2（CMA），新泽西州，07631，美国。根据所有纳入的研究，水平设定为0.05，所有p值均为双尾。
森林图解读：
提供了森林图来总结数据（图2）。森林图上的每一条水平线代表分析中包含的一个案例系列。线的长度对应于相应病例序列效应估计的95%置信区间。效果评估用实心正方形标记。正方形的大小表示相应研究在分析中施加的权重。i2值代表计算的异质性。小于50%的值表示轻度到中度异质性，而大于50%的值表示实质性到相当大的异质性。
结果
1.检索结果和人口学初步检索
共搜索到了16411项研究。经剔除重复的文献后，剩余8362篇。然后根据纳入和排除标准（表1）对这些文章进行筛选，最终，共纳入49篇文章进行全文的审查和最终分析（图1）。排除的原因已注明，并在补遗中单独说明，见表1。共有2540个髋关节被纳入研究。男性1122例（61.5%），女性702例（38.5%）。平均随访时间75.1个月，平均手术年龄39岁。AVN的主要病因包括：使用皮质类固醇（53.5%）、特发性（23.1%）和酗酒（22.5%）（补充表2）。髓芯减压技术过程中所采用的钻孔方式也是多种多样。其中包括使用不同直径的不同仪器（环钻、空心钻、K形钢丝和不同直径的斯氏针）进行简单或多次钻孔。
2.分期系统
在疾病分期的分类系统中发现了明显的异质性。大多数研究，20（40%）项使用了最初的Ficat分期，10项研究（20%）遵循改良Ficat分期，其他11项研究使用了ARCO分期。最后，9项研究（18%）应用了宾夕法尼亚大学/Steinberg分期。有一项研究使用两种分期系统（改良Fitat/Steinberg）。
3.质量评估
49项研究的质量评估显示，共有27项IV级研究（病例系列）、12项III级研究、7项II级研究和3项I级研究（随机对照试验）。JBI-CAT包括方法学评估和报告的偏倚风险评估（Suppl。表2）。研究平均得分为82%，这是一个良好的质量指标，大多数研究得分75%或以上（37/49）。
4.临床和影像学结果
49项研究中有37项（76%）报告了有关临床结果的数据。在这些研究中使用了各种指标来评估结果：Merle d Aubign-Postel、VAS（视觉模拟评分）、Harris髋关节评分（HHS）、WOMAC、SF36生理、SF36心理、Lequesne指数和疼痛分级指数（PRI）。显然缺乏统一的报告工具，需要进一步简化以解释结果。因此，结果被简化为二元水平：临床改善是或否，放射学进展：是或否。当结果得分中报告有任何术后改善时，考虑为术后临床改善。从这些研究中，有24/37的研究报告了所有结果得分的改善，而9/37的研究仅仅在术后取得了部分更好的得分。四项研究（4/37）描述了术后不良结果。51%（25/49）的研究报告了临床恶化的时间，通常与THR的时间相对应。
5.全髋关节置换术
在20/49项研究中记录了髓芯减压后的接受THR的百分比和时间，共包括1134髋。在平均56个月的随访中，其中431/1134（38%）髋关节在26.3个月的平均时间内转换为THR。在20项共1134例的研究中，接受全髋关节置换的髋关节总数为38%（95%置信区间，下限为35.3%，上限为41.1%）。异质性有统计学意义（I2值>80%，p<0.0001），这表明分析中包括的研究在方法学方面不一致，不允许进行详细的元分析（图2）。为了进一步深层次分析，根据最可能的混杂因素对研究进行了单独评估：纳入研究人群中的塌陷后阶段，设计（前瞻性/回顾性）（补充。图2）和全髋关节置换术的平均时间（早期<24个月和晚期>24个月）（图3）。然而，这并不能显著降低异质性，因为所有的i2值都在60%以上，这可能代表了实质上的异质性。
讨论
股骨头坏死对年轻人来说是一种致残率较高的疾病。根据疾病的严重程度，这些患者可能在特别年轻的时候就进行了初次关节置换术，因此，在他们的以后的人生的某个时间需要对其假体进行一次甚至多次的翻修。因此，早期诊断、及时干预和完善的保髋治疗体系对于避免或至少延迟对关节置换需求显得尤为重要。对于预塌陷前期（ARCO 1期和2期），股骨头缺血性坏死的最佳治疗方法存在争议。髓芯减压术（CD）是治疗塌陷前骨坏死最常用的方法，因为它也是唯一经济有效的方法。髓内压升高被认为是病理生理学的根本原因，因为它被认为有可能阻断对股骨头的灌注。CD的工作原理是从大转子钻一个或多个隧道，穿过股骨颈，进入股骨头的软骨下骨，从而降低髓内压，改善血液供应，促进修复坏死区域的骨修复。
我们的研究表明，在大多数病例中，髓芯减压术只能提供短期的临床改善和部分或完全的疼痛缓解（37项研究中有33项报告术后临床改善）。但应注意的是，疼痛的减轻可能是由于在康复阶段暂时减轻了负重，因此有必要对这方面进行进一步的试验评估。我们的研究结果还表明，大约38%的患者在髓芯减压后平均26个月接受全髋关节置换术，而在大而多样的人群中，不同年龄段的股骨头缺血性坏死没有增加病因。由于缺乏分层和数据的异质性，无法确定仅髓芯减压术是否可以阻止疾病进展。我们的研究表明，在短期内，单纯髓芯减压术转为THR的风险相当高。在这组患者中，髓芯减压术是否能改善这些结果，并避免使用THR还有待观察。
以往的研究关注的是髓芯减压术后的结果，要么在纳入和排除标准上存在差距，或受病例数量限制，或将所有改良的技术与髓芯减压混合使用，这使得很难将单纯髓芯减压术的结果解释为外科干预。我们的研究致力于总结所有可用的证据，将股骨头髓芯减压术描述为无需额外增强（如骨移植）的唯一手术。
我们的研究存在局限性，其中大部分与所纳入研究的个体局限性和数据的异质性直接相关。从不同的临床评分HHS/D’Aubigne/VAS到用于疾病分期的不同分期（Ficat或其改良Ficat、Steinberg、ARCO），报告的前期标准是不一致的。此外，临床成功的概念也不是绝对的。虽然大多数研究认为没有影像学进展是成功的主要表现，但其他作者认为临床改善也是成功的，即使在影像学表现恶化的情况下也是如此。不单独报告每个阶段亚组的结果是评估放射学结果的最大挑战。大多数研究报告了术前和术后影像学分期的分布，但没有具体描述哪一个髋关节实际恶化，因此追踪每个髋关节的纵向变化是很乏味的。因此，关于术前骨坏死面积的影响还没有结论。此外，由于所分析的数据缺乏具体的详细和清晰程度和存在显著的异质性，不允许根据每个特定病因（特发性、皮质类固醇、酒精滥用或其他）对结果进行分层，因为所有患者的术后结果都是累积的。这不仅适用于临床数据或放射学分期，也适用于THA的转化率，不能单独提取每个病因的转化率。
然而，尽管存在这些局限性，我们的研究的优势还是体现在数量较多的患者群和严格的排除标准上。排除病因（创伤性）、全身性疾病（镰状细胞危象）或技术异质性（存在改变技术或骨移植）所造成的附带影响。此外，即使在存在各种分期系统的情况下，基于疾病阶段的进行了详细分期，这使得本研究具有独特性。
最近，ARCO学组做了大量的工作来确定股骨头坏死的病因，并达成共识来修改ARCO分期。展望未来，这种改良的分期应该被普遍使用，同时还有一个定义治疗成功的具体标准，以便将来的研究能够采用统一的标准来比较结果，从而避免数据的异质性。
尽管研究中存在高度的异质性，但在大多数病例中，单纯的髓芯减压术取得了短期的临床改善。1134个髋关节和其中近80%的早期骨坏死患者的汇总结果显示，大约38%的患者在平均26个月的时间内接受了全髋关节置换术。未来的研究应根据ARCO小组提出的术前分期来报告结果，并且应排除骨坏死的塌陷后阶段。
参考文献：略
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