快速进展SCAP一例：如何合理使用NGS检测及ECMO治疗？
汇报者：闫崴
单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
本例为壮年男性，免疫力正常，社区获得性感染，病情于数小时内迅速恶化，ARDS，行气管插管接呼吸机辅助通气。那么究竟是什么原因导致病情如此严重？通过哪些途径得以确诊？患者最终使用了ECMO进行呼吸支持，预后如何？本病例又会带给我们哪些思考？
病例介绍
现病史
患者，男性，50岁，某汽车公司职员。患者入院前4天旅行返家后出现发热，最高体温40℃，伴乏力、肌肉痛、畏寒及寒战，无咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、流涕，无头晕、关节痛、盗汗，无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，自服复方氨酚烷胺片、对乙酰氨基酚片无好转。
入院前2天就诊于我院发热门诊，完善血常规检查，结果提示：WBC 9.21×109/L，Hb 157 g/L，PLT 207×109/L，Neu% 82.9%（↑）。2020年11月29日15:37胸部CT示：右肺上叶及中叶见斑片状高密度影及磨玻璃影。诊断为肺部感染，给予莫西沙星静脉注射，体温仍居高不下，同时出现气短。
T 38.2℃，P 128次/min，R 20次/min，BP 140/88 mmHg。
气管插管接呼吸机辅助通气，发育正常，营养良好，镇静状态，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹和皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。颈无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓正常，胸骨无叩痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸规整，双肺散在湿啰音，右肺为著，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率128次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/min。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。
血气分析（FiO2 100%）：Lac 2.5 mmol/L，pH 7.341，PaO2 56.7 mmHg，PaCO2 35.2 mmHg，实际HCO3-18.1 mmol/L，实际BE -6.5 mmol/L。 尿肺炎链球菌阴性，军团菌抗体阴性，肺炎支原体抗体阴性。 血生化：ALT 51.0 U/L，AST 144.0 U/L，TBIL 12.3 μmmol/L，ALB 35.1 g/L，LDH 520.0 U/L，CK 10470.0 U/L，CK-MB 29.0 U/L，Na+ 129.0 mmol/L， K+3.05 mmol/L，总二氧化碳20.4 mmol/L。 患者2020年11月29日的胸部CT可见右肺实变影和磨玻璃影（图1）。
重症肺炎，ARDS，高血压病。
壮年男性，免疫力正常；社区获得性感染；进展迅速，病情危重。
耐药肺炎链球菌？ 非典型病原体：嗜肺军团菌？ 高毒力肺炎克雷伯菌？ C-MRSA？ 流感病毒？
治疗
抗感染：亚胺培南西司他丁+左氧氟沙星+奥司他韦。 机械通气：A/C模式，VT 450 ml，f 14次/min，PEEP 14 cmH2O，FiO2 100%。 肺复张：超声观察肺部实变情况。开始一段时间，肺复张有所好转，但30 min后肺部塌陷，实变依然很严重。 给予镇痛、镇静、肌松、肠内营养、丙种球蛋白等治疗，同时维持水电解质平衡。 完善病原学检查（痰、血、BALF）。 根据患者实际情况，与患者充分沟通后，给予患者VV-ECMO。转速3225转/min，血液流速4 L/min，氧流量4 L/min，氧浓度100%。肝素泵入，每4 h监测ACT（维持160～220 s）和APTT（维持60～80 s）。 ECMO期间，维持其PaO2和PaCO2在正常范围。
痰涂片、痰培养和血培养均无阳性结果（图2）。
图2 病原学检查结果
感染免疫指标等均为阴性（图3）。
图3 感染免疫指标检查结果
电子支气管镜检查：患者镇静、气管插管状态。隆突锐利，双肺各叶支气管开口通畅，黏膜光滑，充血水肿，分嵴无增厚，未见狭窄和新生物，抽吸痰5 ml，黄色、黏稠。灌洗：右中叶，注入生理盐水150 ml，回收110 ml。
抽吸痰培养未提示阳性结果（图4）。
图4 抽吸痰培养结果
肺泡灌洗液检测显示人巨细胞病毒DNA＜500，细菌和真菌阴性（图5）。
图5 肺泡灌洗液检测结果
NGS测序结果提示鹦鹉热衣原体（图6）。追问病史，患者无鸟类及家禽等接触史。
图6 NGS测序结果
第3天，根据NGS结果，调整抗感染治疗方案：停用左氧氟沙星，加用阿奇霉素+米诺环素。
第5天，患者体温再次升高，考虑患者可能合并葡萄球菌院内感染，故加用万古霉素，体温下降。
第9天，患者逐渐好转，停用ECMO。因出现全身皮疹，瘙痒明显，考虑为万古霉素所致，故换用利奈唑胺，之后患者体温再度升高。
第11天，改为达托霉素。
患者入院以来体温、WBC、PCT变化情况见图7。
图7 患者体温、WBC和PCT变化情况
12月2日，患者转入ICU时，胸部X线片可见双肺实变，右肺更甚；12月6日，右肺病变加重，左肺有所好转；12月12日（撤离ECMO后1天），右肺实变影明显减少，但仍可见渗出影；12月15日（拔管后1天），肺部病变明显好转；2021年1月5日（出院后），患者复查胸部X线片可见肺部病变明显吸收，右肺仅有少许渗出（图8）。
图8 患者胸部X线片变化情况
12月16日，患者复查胸部CT可见双肺病变依然存在（图9）。2021年2月5日，患者来院再次复查胸部CT，可见肺部病变基本吸收干净，仅留少许磨玻璃影（图10）。
图9 患者胸部CT（2020-12-16）
图10 患者胸部CT（2021-02-05）
鹦鹉热衣原体感染
病原体被吸入后，首先在呼吸道局部的单核-巨噬细胞系统中繁殖，之后经血液循环播散至肺部及其他器官，引起肺部炎性病变及肝、脾、心、肾等器官损害，以肺部损害为主。 病原体能产生类似G-菌的内毒素物质，抑制宿主细胞代谢，直接破坏宿主细胞。 免疫应答中T细胞与感染细胞的相互作用也可导致免疫性病理损伤。 病理基础：血管周围炎症反应并向周围扩散，引起小叶性和间质性肺炎，以肺叶或肺段的下垂部位明显，细支气管及支气管上皮脱屑、坏死，肺泡中炎性细胞、水肿液渗出，伴少量出血。病变部位可出现实变、出血，严重时肺组织坏死。
鹦鹉热是一种影响多个器官系统的全身性疾病，而非典型肺炎是最常见的表现。患者通常表现为流感样症状，包括高热、头痛、肌痛和干咳，痰中偶尔有血迹，头痛可严重到提示出现脑膜炎炎，腹泻常见。相对心动过缓，Horder’s斑和脾肿大是特征性体征。 肺外并发症如心内膜炎、心肌炎、肾病、肝炎、角膜炎、关节炎和脑炎也有描述。 下肺叶节段性实变是最常见的影像学异常，肺门淋巴结病变和胸腔积液少见。白细胞计数通常正常或轻微升高，肝功能轻度异常。 胸部X线片表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形或胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶。高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液。 疾病通常持续10~14天，更严重的情况下可能会持续3~7周。临床症状表现变异较大，缺乏特异性。患者感染症状从轻度至重度均有可能。 临床不熟悉鹦鹉热可能误诊为病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其是在没有怀疑或缺乏鸟类接触时。既往认识的衣原体肺炎可能更多的是肺炎衣原体引起，而鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能很重，老年患者病情更为严重。未经适当治疗，死亡率为15%~20%；但如果治疗得当，很少致命。
确诊只能通过培养、血清学或特异性针对鹦鹉热的PCR来确定。培养费时，需要三级生物安全设施。常见的血清学检测包括CFT、酶联免疫吸附试验和微量免疫荧光（MIF）试验。这些分析既不敏感也不特异，但MIF试验被认为更具特异性。 抗体效价在1:16以上的测试结果被认为是暴露的证据，而恢复期抗体效价4倍或以上升高与临床相关性被认为是诊断标准。但由于只能在专业的实验室进行，医院推广难度较大。 高通量测序标本可包括静脉血、脑脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或实体组织等，对标本量和运输储存温度均有一定要求。该方法检测标本中的所有核酸，通过微生物专用数据库比对和智能化算法分析，获得疑似致病微生物的种属信息，针对疑难危重感染与长期发热待查，实现更加快速和精准的感染病诊疗。 仅依靠血清学检查可能会漏诊，患者早期使用有效的抗生素可能会减弱抗体反应。
四环素，特别是强力霉素是治疗首选。在社区获得性肺炎患者中，以β内酰胺为基础的经验性治疗方案中加入多西环素可同时治疗鹦鹉热和其他非典型病原体感染。退热通常发生在治疗后48小时内。 大环内酯类药物可作为替代疗法，但对严重病例和妊娠期鹦鹉热可能无效。 尽管喹诺酮类药物对鹦鹉热有体外活性，但临床效果尚不确定。 通常建议的治疗时间为至少10~21天，以防止复发。 大环内酯类药物是儿童的首选治疗药物。 病灶吸收后，部分可遗留纤维条索影，严重者出现肺纤维化。