急性期抗栓治疗

1）所有口服抗凝药物治疗的房颤患者若发生 ACS，立即口服负荷剂量的阿司匹林（100～300 mg），然后维持剂量为 75～100 mg、1/日。

2）若明确即将行 PCI 术，可考虑加用 P2Y12 受体拮抗剂进行三联治疗，若冠脉病变不明确，可延迟至行 PCI 术时再用 P2Y12 受体拮抗剂，因替格瑞洛出血风险较高，因此首选氯吡格雷（负荷剂量一般选择 300 mg）；

3）若患者高龄，或合并糖尿病病史、既往多次心肌梗死病史、冠状动脉弥漫性病变等，则缺血风险较高，选择替格瑞洛较为合理（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、2/日）。

4）对于口服维生素 K 拮抗剂（VKA）的患者，行冠状动脉造影术无需停药，中断药物治疗不能减少出血风险，加用肝素桥接可能增加出血风险，但需要检测 INR 指标。

5）对于口服 NOAC 患者，急诊 PCI 术无需停药，而择期 PCI 术可考虑在术前停药，一般术前 12～24 小时停用，若肾功能不全，可延长术前停药时间；

无需肝素桥接治疗，术后早期（如当天晚上或次日早晨）建议继续口服术前剂量治疗。

术后及出院后抗栓治疗

大多数患者出院后推荐采用口服抗凝药联合 P2Y12 受体拮抗剂的双联抗栓治疗（注：P2Y12 受体拮抗剂首选氯吡格雷，高缺血风险患者可考虑替格瑞洛）。

1）口服抗凝药物的选择

① PCI 术后合并房颤患者，若无禁忌，终身抗凝，首选 NOAC，而非 VKA。

② 血栓栓塞风险较高者（CHA2DS2-VASc 评分：男性 ≥ 2 分；女性 ≥ 3 分）推荐达比加群酯 150 mg、2/日（或利伐沙班 15 mg、1/日）；

出血风险较高者（HAS-BLED 评分 ≥ 3 分）选择 110 mg、2/日（或利伐沙班 10 mg、1/日）。

③ 对于 PCI 术前使用 VKA 的患者，在患者 INR 控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下，术后可继续使用 VKA。

④ 合并严重肾功能不全、中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者仍首选 VKA。

2）抗血小板治疗

① 对于无高缺血/出血风险的患者，PCI 术后加用阿司匹林的三联抗栓治疗持续至出院；术后 1 年可停用抗血小板药物，此后单独应用口服抗凝药物。

② 对于高血栓栓塞风险患者（CHA2DS2-VASc 评分：男性 ≥ 2 分；女性 ≥ 3 分），三联抗栓出院后可继续使用 1 个月，随后双联抗栓治疗 12 个月，12 个月后根据病情评估是否继续双联抗栓治疗。

③ 对于高出血风险患者（HAS-BLED 评分 ≥ 3 分），PCI 术后双联抗栓 6 个月即可停用抗血小板治疗，随后单独应用口服抗凝药物。

附：

1）评估非瓣膜性房颤患者血栓栓塞/卒中风险的 CHA2DS2-VASc 评分

注：

· TIA 为短暂缺血性脑血管病；

· 血管疾病为心肌梗死、复合型主动脉斑块及外周动脉疾病。

评分：男性 ≥ 2 分、女性 ≥ 3 分需进行长期抗凝；男性 ≥ 1 分、女性 ≥ 2 分建议进行抗凝治疗；男性 0 分、女性 1 分避免抗凝治疗。

2）评估口服抗凝出血风险的 HAS-BLED 评分

注：

· 高血压：收缩压 ≥ 160 mmHg；

· 肾功能不全：慢性透析或肾移植或血清肌酐 ≥ 200 umol/L；

· 肝功能异常：慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞ 2 倍正常上限，ALT ＞ 3 倍正常上限；

· 出血：既往出血史/或出血倾向；

· INR 波动：该值不稳定，在治疗窗内的时间＜ 60%；

· 药物：抗血小板药物或非甾体抗炎药。

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投稿：wangliya1@dxy.cn

房颤患者合并 ACS，如何进行抗栓治疗？