便秘一症五磨汤治之 通补兼施之法

便秘一症，中医辨治分虚、实两大类，实证便秘根据其病性分“热秘”“冷秘”及“气秘”三类，分别治以清热通腑，温阳泻浊，行气通腑；虚证便秘根据其病因不同，分气虚不运或血虚不荣两种，治以温阳益气或养血润肠。

但在实际临床诊疗中，所遇患者病情往往多见虚实夹杂，寒热错杂之证，特别是老年性便秘，多数高年体虚，肾精不足，气血津液均有不足，若予硝黄通腑，虽得一时畅通之快，但易耗伤正气，更伤脾阳；若用桂附温阳，参芪补气，则无形之阳气不能速生，恐有形之燥结不能速去，其阳燥之物恐再耗其津，无水行舟，治疗颇为棘手。

笔者在跟老师曾定伦学习过程中发现，针对老年习惯性便秘气血衰少，气机不畅，虚实夹杂的病因病机，老师善用大剂量白术、白芍，峻补气血津液，“塞因塞用”，并合用条畅气机、复其升降的五磨汤治之，实为“通补兼施之法”，甚合中老年人体质情况，每每收效明显。兹举一例，以飨读者。

病案举例

尹某某，女，69岁，2014年4月15日初诊。患者诉反复顽固性便秘10余年，长期依靠芦荟排毒胶囊、排毒养颜胶囊、黄连上清丸及大黄通便胶囊等药物维持排便，若停药则不能自然排便，最久竟1周不能大便1次，颇为所苦。刻诊：形体消瘦，大便3日未解，腹部胀满，但肛门无排便感，食冷饮食则打嗝，自觉腹中腑气上冲，不能下行，未见反酸，烧心，恶心，呕吐等症，腹胀时得矢气觉舒，纳呆，小便次数多，眠尚可，舌红嫩，边尖部无苔，中根部苔薄黄腻，脉细弦。

辨证：患者老年女性，年近七旬，形体消瘦，女子七七肾气衰，太冲脉衰少，脾气亏虚，气血生化之源不足，血少则肠失濡润，精枯血燥，无水行舟，气虚则升降失常，肠道传化无力，单纯泻下通腑，初期可糟粕去而肠腑通，但气血未充，传化无力，则停药如故。舌红嫩，边尖部无苔为太冲衰少，血气匮乏之明证，而中根部见薄黄腻苔为肠腑不通，糟粕内结，但未化燥伤阴。

治法：益气养阴润燥，行气助运通腑。

方药：桑膝增液汤合四磨汤加减。桑寄生30克，川牛膝30克，当归6克，白芍60克，白术60克，枳实12克，厚朴10克，乌药6克，沉香3克， 桃仁12克，槟榔12克，火麻仁30克，玄参20克，麦冬20克，生地黄20克，肉苁蓉30克。6剂水煎服，日1剂。嘱清淡易消化饮食，忌辛辣厚味，条畅情志，注意排便习惯，每日定时排便，清晨多饮清水。

二诊（2014年4月23日）：服药后大便通畅，肛门排气较多，且服药过程中未见明显腹泻，大便质软不溏，此后服药期间，大便每日1行，排便过程顺利，腹胀，打嗝，腑气上冲感明显缓解，舌红嫩，边尖部见薄润苔，中根部苔薄黄苔，脉细。

辨证：现大便通畅，肠腑虽通，但仍需补益气血，调理脾胃，复其升降，以杜复发。

治法：益气养阴润燥，健脾行气助运

方药：黄芪四君子汤合四磨汤加减。黄芪20克，党参30克，当归12克，白芍60克，白术60克，枳实12克，厚朴10克，乌药6克，沉香3克，桃仁12克，槟榔12克，火麻仁30克，茯苓20克，麦冬20克，熟地黄20克 肉苁蓉30克，桑寄生30克，川牛膝30克。6剂水煎服，日1剂。嘱继续易消化饮食，忌辛辣厚味，条畅情志，注意排便习惯，每日定时排便，清晨多饮清水，大便通畅，未再复发。

按：导师曾定伦临床善用大剂量白术、白芍治疗老年习惯性便秘，符合《素问·至真要大论》中“塞因塞用”之旨，他十分推崇张景岳在《类经》中对该方法的阐述：“塞因塞用者，如下气虚乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必渐甚。乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除，此塞因塞用之法也。”

本证老年女性，肾精衰少，太冲脉虚，脾阳亦亏乏，无法为胃将水谷津微输布全身，包括润泽肠腑。精亏气乏，气血生化不足，肠腑失于濡润，脾胃虚弱，升降失常，传化无力，无力行舟而肠燥便秘为之生也。白术性温味苦，温能散寒，苦可燥湿，且专运脾阳，健脾气，脾阳运，脾气健，津液行，肠燥润则肠腑得通，糟粕可下。

此外，该患者尚有脾胃虚弱，升降失常，传化无力，无力行舟之病机，故见腹胀，打嗝，腑气上冲之症，故合以五磨汤治之。《医方考》云：“气上则上焦气实而不行，下焦气逆而不吸，气上宜降之，故用沉香、槟榔；气逆宜顺之，故用木香、乌药；佐以枳实，破其滞也；”该方主以降气行滞，宽中运肠，促进胃排空，加快肠蠕动，减少大便在肠道中停留时间，从而起到促进排便的作用。

该法既无承气汤之峻下热结，推墙倒壁之猛力，又不似济川煎、润肠丸之缓功，用乌药、沉香、槟榔、木香、枳实，行气导滞，使壅滞上逆之腑气畅而下行，合用大剂量白术、白芍，峻补中下二焦气血阴精，增水以行舟，同时可避免五磨汤破气耗气之弊，实为标本同治之妙法。