老年女性，盆腔肿物3月，请诊断！

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【所属科室】普外科

【基本资料】患者，女，60岁

【主诉】盆腔肿物3月

【现病史】患者于三个月前发现腹部疼痛，无血尿，无腹泻，血便，于外院就诊发现盆腔肿块，行B超，CT检查示：右侧盆腔，附件区实性肿块。

【影像图片】

【讨论问题】如何诊断？

【医学影像APP用户讨论】

评论：子宫右后方、右侧附件区可见不规则软组织肿物影，密度不均匀，内可见斑片状脂肪及多发点状钙化，病灶与子宫分界欠清，与直肠、膀胱分界尚清，增强扫描呈明显不均匀强化，直肠周围脂肪间隙尚清晰，周围未见明显肿大淋巴结影。盆腔肿物，考虑来源于右侧卵巢可能性大。

【结果】

病理诊断：（全子宫+双附件）子宫平滑肌瘤。（阔韧带肌瘤）平滑肌瘤，内含少量脂肪成分。

【病例小结】

子宫阔韧带平滑肌瘤可分为真性及假性2种，真性阔韧带肌瘤起源于阔韧带内的平滑肌组织或血管平滑肌组织，而假性阔韧带肌瘤是指子宫体或子宫颈侧壁向阔韧带前后叶腹膜间生长的平滑肌瘤。阔韧带平滑肌瘤病理特点与其他类型子宫肌瘤相同，易发生变性、液化、坏死或囊变。

临床上，阔韧带肌瘤较小时，常无明显临床症状，多于体检时偶然发现；肿瘤较大时，可压迫邻近器官，出现腹痛、月经紊乱、输尿管或肾盂积水，盆腔静脉曲张等非特异性症状。

CT表现主要有：（1）位置：肿块位于子宫旁，部分肿块与子宫相邻，但最大层面与子宫呈锐角，有助于判断为子宫外病变，同侧卵巢正常更有助于其诊断。（2）密度及强化：平扫肿块密度与子宫肌层密度相似，增强扫描明显强化，与子宫肌层强化基本同步；肿瘤发生变性、坏死及囊变时，常出现明显不均匀强化，典型的呈“碎瓦状”强化，即高低强化区相间。

鉴别诊断：阔韧带平滑肌瘤需与子宫浆膜下肌瘤及卵巢来源的肿瘤相鉴别。（1）子宫浆膜下肌瘤与阔韧带平滑肌瘤的CT密度及强化特点基本一致，鉴别较困难。正确的定位诊断是鉴别二者的关键点，阔韧带平滑肌瘤与子宫可相邻或不相邻，相邻时最大层面常与子宫呈锐角接触，且肿块常与子宫分界清楚，可呈现有蒂的征象；子宫浆膜下平滑肌瘤则宽基底与子宫相连。（2）卵巢来源的肿瘤多种多样，表现亦相对复杂，正确了解肿块与患侧卵巢间的关系有助于二者的鉴别。CT上卵巢常表现为与子宫相连的多发小囊性密度影，其位置及体积多变，因此，仔细寻找正常的卵巢有助于二者的鉴别诊断。阔韧带平滑肌瘤有完整的包膜，边界尚清，呈实性或以实性为主。来源于卵巢的肿块平扫密度与子宫肌层有一定差异，增强扫描卵巢肿瘤强化程度与子宫肌层强化存在一定差异，如果强化程度与子宫肌层类似，可提示阔韧带平滑肌瘤的诊断。