我是如何做脑死亡检查的：工具的使用方法

脑死亡已被普遍接受，但实践上的差异尚未达成共识。法律和指南没有明显变化，行业工具也没有变化。以下原则仍然存在：确定昏迷的原因（最重要），排除已知/未知的混杂因素（同样重要），确定干预的无用性（之前已决定），为患者做好检测准备（优化解决），承认临床检查为基准（必不可少）。人们应该问三个问题。我是否已经尝试了所有的方法来改变临床情况？我可以继续进行吗？我能被骗吗？

图1进行脑死亡检查所需的简单（低技术含量）床旁工具。每个对象都有一个功能（描述见文本）。请注意，小氧气注气导管刚好放置在气管插管外，在连接患者之前，可预设在虚拟气管插管中

脑死亡检查是亲身实践的（图1）。研究脑干功能：从中脑到延髓背侧。这些看似很少的测试已经足够了；其他的测试(如静脉注射阿托品、鼻痒和睫毛脊髓反射)什么也没有。在中脑，只测试一个反射回路，即瞳孔对高强度手电筒的反应。脑死亡的瞳孔不是“固定和扩张”的，而是由于失去交感神经和副交感神经输入而处于中间位置(4-6毫米)。我用的是放大镜，别人用的是瞳孔测量仪，只差几千美元。在脑桥中测试了几种反射回路：无角膜反射；在角膜上喷水或用棉花从结膜向角膜或在角膜上击打。(可悲的是，在接受调查的专业组织成员中，有五分之一的人测试不正确)。为了引起眼球反射，用双手紧紧握住头部，同时用拇指保持眼睑张开。眼球运动(与头部运动相反)是由头部从中间快速转向两侧90°引起的。(显然，对于戴着颈圈的创伤患者，省略了这项测试。)。此外，在用30毫升的冰水冲洗鼓膜后，眼球运动也应消失。(昏迷病人的正常反应是眼睛缓慢地向注射器倾斜)。我在眼皮上画了笔记号，以表示瞳孔的水平。深度压迫甲床(反射锤)、压迫眶上神经(拇指)或压迫颞下颌关节髁部(食指)时，应不会出现疼痛表情。

在延髓，用压舌器或口腔吸引器测试呕吐反应。由于很难看清，我把戴着手套的手指插入悬垂后，这是一种更可靠的刺激。在提供吸引压的同时，导管穿过气管导管不应引起咳嗽反应。

有害刺激不应产生运动反应。虽然可能会有一个脊柱介导的反应（即上肢短暂而缓慢的运动，手指的屈曲或手臂的抬起），但它们绝不是协调的去大脑或去皮质反应，并随着反复刺激而减弱。足底反射不存在，但脚趾上屈可出现三屈反应。

其次是呼吸暂停测试。保持简单。复查胸部X线和血气，预吸氧至PaO2>200mmHg。预测呼吸暂停试验有问题的因素有：（1）预氧不足，（2）高A-a梯度（>300），（3）通过T管吸氧，（4）收缩期低血压（<90mmHg），（5）基线酸中毒（动脉pH<7.30）。肺水肿(或大量浸润)产生明显的A-a梯度，试验过程中不能氧合。在一些患者中，神经源性肺水肿在48h内消退，仍允许进行呼吸暂停试验。尤其是今天，由于肺泡弥漫性渗出性上皮剥脱，在伴有神经系统并发症的COVID-19肺炎中，呼吸暂停检测是不安全的。在断开患者连接后，试验前高PEEP可能使氧合复杂化；可使用试验前复张操作和20 cmH2O CPAP阀。

断开呼吸机，通过推进到隆突的导管流动氧气(6l/min)（图1）。在观察呼吸时，监测血氧饱和度、脉搏和血压。呼吸很快发生（可能只是早期单次呼吸）。当无呼吸时，在pCO2目标为60 mmHg或增加20 mmHg时宣布脑死亡。通常，死亡时间是第二次血气结果的时间。准备良好，并发症通常是轻微的，准备不良或不标准会变得严重。我们使用这种氧气扩散技术的数十年经验是安全的，并且在212次检测中仅有3%中止。

ECMO需要调整。将二氧化碳混入充氧器是最好的选择。我们估计，8％的二氧化碳会导致paCO2为65-70 mmHg。如果无法混合，则只能通过明显减少吹扫气来增加CO2，但是这种技术有缺氧的风险。另外，减少吹扫气会增加昂贵的血气的数量。有人猜测PaCO2最终会在哪里。

最终，确定脑死亡的医生必须使用自己的最佳判断。顺序步骤至关重要（图2）.脑桥中脑反射缺失是否应提示辅助检查值得商榷，因为死亡伴随着延髓功能的丧失。由于存在垂直损失，因此重点关注脑干下部的功能。这是一个单向门。辅助（“确认性”）检测在少数国家仍然是强制性的，作为保障措施或当无法完成呼吸暂停检测时。但辅助检测的研究缺乏适当的对照；检测之间的比较显示出重大差异和技术问题（甚至及时可用性）。在一些国家，需要重复进行全面评价。没有基于文献的证据支持与第一次检查相矛盾的第二次检查。较长的等待时间没有证据或事实的支持。

培训是有必要的，但是当前基于人体模型的程序缺乏有效性。如果没有内置的脑干反射功能，那么人体模型就无法模拟多余的脑干反射功能，但值得注意的是保留了呼吸驱动力。模拟最适合用来教授混杂因素的识别。

每个重症监护医生都能进行全面的临床脑死亡检查。不要用特异性差的辅助测试来解决临床上的不确定性。在可能的情况下继续-如果同事有空，与他们一起进行。如果可以的话，要求让神经重症专家参与进来。目前，我们必须相信考官在各方面都有充分的知识和能力。

25项评估以宣告病人脑死亡

先决条件（必须全部检查）

1.昏迷不可逆，原因已知 2.神经影像学解释昏迷 3.无镇静剂作用（如有需要，请进行毒理学检查） 4.无残留作用或麻痹性药物（如有需要，使用笔神经刺激器 5. 无严重的酸碱、电解质或内分泌异常。 6.正常或接近正常温度（核心温度≥36 ℃） 7.收缩压≥100mmhg 8.无自主呼吸

检查（必须全部检查)

9.瞳孔对强光无反应（通常位于5-7 mm的中间位置） 10.角膜反射消失（使用生理盐水和组织接触） 11.眼睛不动、眼球反射缺失（仅在确保C脊柱完整性的情况下进行检测） 12.眼前庭反射消失（每只耳朵依次注入50 毫升冰水） 13.对眶上神经或颞下颌关节压迫的伤害性刺激无面部运动（新生儿口鼻和根反射消失， 14.咽反射缺失（戴手套的食指至后咽） 15.气管吸痰时无咳嗽反射（至少2次） 16.四肢对伤害性刺激无运动反应（tole-fiexion反应是最常见的脊髓/脊髓反射）

呼吸暂停测试（必须全部检查）

17.患者血流动力学稳定（收缩压≥100 mmHg） 18.呼吸机调整至正常酸碱度（PaCO2，35-45mmhg） 19.患者使用100%氧气预充氧10分钟(PaO2 ≥200 mmHg) 20.患者在peep为5 cmH2O保持氧合，（如果没有，考虑复张操作） 21.断开呼吸机 22.通过注气导管以6 l/min的速度向隆突水平提供氧气，或连接T型管与10-20 cmH2O CPAP阀和复苏袋 23.无自主呼吸 24.在8-10 min时抽取动脉血气，患者连接至呼吸机 25.PaCO2≤60mmhg，或比正常基线值升高20mmhg 或者 呼吸暂停试验中止和证实性辅助试验（脑电图或脑血流研究）

文档 死亡时间（最终血气结果的使用时间或辅助检测完成的使用时间