呼吸治疗临床实践：人机对抗明显，放倒？ / 开普饭

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患者男，65岁，因肺炎入住ICU，出现进行性低氧血症时插管。他已使用呼吸机5天，总体上对该疗法耐受良好。护士打电话给你是因为他突然变得严重躁动，似乎在与呼吸机对抗。她询问是否可以增加咪达唑仑和芬太尼滴注的输注速率用于镇静。

你下一步应该做什么？

该患者在使用呼吸机呼吸时突然变得躁动。在某些情况下，躁动是由于镇静不足所致。然而，在许多其他情况下，出现了一个新的潜在严重问题。但是，该问题可能不明显，因为对患者进行了插管，因此，无法与您交谈并告诉您什么是错误的。重要的是要考虑和排除这些问题，特别是当患者状态发生急性变化时。

鉴别诊断中需要考虑的一些重要事项包括气胸、气管插管中的粘液栓、心肌梗死、肺栓塞、未识别的呼吸机断开或其他呼吸机问题、内源性PEEP（过度充气和胸内压升高）导致难以触发呼吸机，氧合恶化和谵妄。

评估的第一步是断开患者与呼吸机的连接，并对其进行手动通气（“皮囊”）。如果改善，则问题出现在气管插管的近端（即机器或呼吸机管路）。如果他们仍然存在问题，应吸引气道，并进行全面评估（一些病史、检查、ABG、CXR以及可能的EKG和实验室检查）。根据您在初步评价中发现的结果，可能需要进行进一步检查，如CT肺血管造影。在假设问题是镇静不足之前，您应始终考虑上述鉴别诊断，并排除危及生命的问题。