约51%抗菌药处方缺乏足够的用药指征；广谱抗菌药物占80%左右……中国最大规模门诊处方分析还有哪些发...
近日，北京大学公共卫生学院詹思延教授课题组和解放军总医院第七医学中心边佳明主任课题组合作完成一项研究，对我国二三级医院门急诊急性上呼吸道感染（Acute upper respiratory infections，AURIs）患者抗菌药物使用及其影响因素进行了分析。该研究第一作者为在读博士研究生赵厚宇。文章题为「中国门诊急性上呼吸道感染患者抗菌药物使用的合理性：一项全国性的描述性横断面研究」（Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China: a nationwide descriptive database study）。
主要发现
1、我国二三级医院门急诊抗菌药物处方率为10.9%，其中门诊和急诊分别为9.3%和29.6%，明显低于卫生部门要求的控制水平20%和40%；
2、缺乏用药指征的潜在不合理处方率较高，可能有约51%的抗菌药处方缺乏足够的用药指征，该指标与日本的水平相当，但明显高于欧美发达国家。
3、门急诊抗菌药处方中仍以广谱抗菌药物为主，占所有抗菌药的80%左右。
全文链接
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30596-X/fulltext.
一、研究背景
抗菌药物不合理使用是引起细菌耐药性的主要因素之一，减少抗菌药物的过度和不合理使用对控制细菌耐药至关重要[2, 3]。我国是世界上抗菌药消耗量最大的国家之一，2013年使用抗菌药16.2万吨，人均消耗量约为同期欧美国家的6倍，因此通过减少不合理的抗菌药物使用来遏制细菌耐药尤为重要。对抗菌药物使用及其合理性进行监测评估可以为制定预防和控制耐药性的策略和措施提供必要参考信息[4]。然而，目前基于大型观察性数据库对抗菌药物使用合理性评价的研究主要来自于一些高收入国家，而中低收入国家的相关证据还很缺乏。因此，有必要开展基于大数据的全国性的抗菌药物合理性评价研究。
二、研究方法
该文是课题组门诊抗菌药使用研究系列的第3篇，与此前发表的2篇文章（方法学细节见https://bmjopen.bmj.com/content/10/3/e031191.long；https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0924-8579(20)30399-X）均使用了相同的研究方法。研究团队首先将每张处方的前五个诊断划分为了三级：抗菌药物使用很可能合理、抗菌药物使用可能合理、抗菌药物使用不合理。然后根据处方中诊断类别的分布情况将门诊处方划分为四类：抗菌药物使用很可能合理、抗菌药物使用可能合理、抗菌药物使用不合理、无诊断信息。研究者进一步划分了30余个不同的疾病类别并报告了不同疾病诊断和不同亚组中的抗菌药物使用情况。研究的主要结果如下：
三、研究结果
1）抗菌药物总体处方率约为11%，呼吸系统感染性和炎症性疾病抗菌药物处方率较高
在全部172704117张门诊处方中共有18848864张抗菌药物处方，抗菌药物整体使用率为10.9%，门诊和急诊分别为9.3%和20.6%，明显低于2011~2013年抗菌药专项整治活动开展以来的卫生管理部门要求的门急诊抗菌药物处方率控制水平，20%和40%。呼吸系统疾病中肺炎、急性中耳炎、急性咽炎、急性鼻窦炎、急性支气管炎等诊断的抗菌药物处方率均较高，分别为66.4%、43.4%、43.1%和37.8%和55.6%。此外，与既往类似研究相比，本研究通过识别诊断描述中的不确定性修饰语（如「可能」，「待查」等）进一步对不确定性诊断进行了区分。结果显示，对于几乎所有一级和二级诊断，确定性诊断的抗菌药物处方率均高于不确定性诊断，例如，「确定性肺炎」诊断的抗菌药处方率比「不确定性肺炎」诊断高17%，「确定性急性鼻窦炎」诊断的抗菌药处方率比带有不确定修饰语的急性鼻窦炎诊断高13%，这提示门诊诊断的不确定性是抗菌药物不合理使用的重要原因。
2）超过50%的抗菌药物处方可能缺乏合理应用指征，高于欧美发达国家
根据评估框架，在所有18848864张抗菌药物处方中，15.3%的处方被认为用药合理，28.4%可能合理，而51.4%的处方被认为不合理，另有4.8%的处方无法关联有效的诊断信息。国外多个使用同一评估框架的研究显示了不同的研究结果，美国的多个类似研究显示，美国门诊抗菌药物处方中23%-40%被认为不合理[3, 6-8]，在英国此比例为23%[9]，均低于本研究结果，来自日本的类似研究显示其门诊抗菌药物不合理处方比例为56%[10]，略高于本研究结果。这种差异可能与不同研究的数据、人群以及评估框架所依赖的诊断分类系统（ICD的不同版本，以及非ICD的诊断分类）的差别有关。
3）用药模式仍以广谱抗菌药物为主
所有纳入的张抗菌药物处方共涉及抗菌药物23266494剂次，广谱抗菌药物使用最为普遍，占所有剂次的80%，这可能与门急诊就诊时间有限，难以短时间内根据药敏实验结果进行针对性治疗因而普遍使用广谱抗菌药进行经验治疗有关。最常用的四类抗菌药物分别是第三代头孢菌素类（ATC代码J01DD）、第二代头孢菌素类（J01DC）、大环内酯类（J01FA）和氟喹诺酮类（J01MA），分别占总剂次的21.7%、16.4%、15.3%和14.1%。头孢地尼（9.1%）、左氧氟沙星（8.7%）和阿奇霉素（8.6%）则是三种最常用的抗菌药物。不同诊断类别下抗菌药物使用模式呈现一定差异，但对大多数二级和三级诊断而言，头孢菌素类均是最常用的抗菌药物。
本研究只获得了二级和三级医疗机构的门诊处方数据，同时在评价合理性时未考虑药物剂量、用药时长等因素，因此还有待更多的研究对于初级医疗机构的抗菌药物合理性，以及基于更丰富指标的用药合理性评价等问题进行探索。本研究是目前国内规模最大和分析最全面的门诊抗菌药物处方评价研究，结果表明，中国门诊抗菌药物处方率明显低于管控标准，但具体的处方中缺乏用药指征的比例较高，潜在的不合理使用可能仍然较为普遍。因此，需要实施更深入的抗菌药物管理计划，以实现促进合理用药、遏制细菌耐药的目标。同时，本研究提供了基于中文诊断文本，利用较为成熟的评估框架评价门诊抗菌药物使用合理性的案例，未来评估初级医疗机构抗菌药使用合理性、评价中国抗菌药管理政策和措施的实施效果等研究可以采用与本研究类似的研究方法。
参考文献 （可上下滑动浏览）
作者介绍
詹思延
教授，博士生导师。现任北京大学公卫学院流行病与卫生统计学系主任，北医三院临床流行病学研究中心主任，北京大学人工智能研究院公众智慧健康研究中心主任。近年来承担科技部、国自然等多项课题，以第一或责任作者发表论文200余篇，其中SCI论文70多篇。作为第一完成人获中华预防医学会科学技术奖三等奖（2013）、中国药学会科学技术三等奖（2013），北京市科技进步成果三等奖（2013）、华夏科技成果二等奖（2013）。2016年获第17届吴阶平-保罗杨森医学药学奖、2017年获北京市优秀教师称号。主要研究方向为药物流行病学、临床流行病学与循证医学。
边佳明
药理学博士，副主任药师，解放军总医院第七医学中心药理科主任，临床药师培训基地主任，药物临床试验机构办主任，全军合理用药监测网数据中心主任。
赵厚宇
北京大学公卫学院流行病与卫生统计学，在读博士，主要研究方向为药物流行病学。目前以第一作者发表SCI论文3篇，中文核心论文6篇。
本文完
排版：Jerry