杨季国治疗小儿腺样体肥大经验介绍
作者/闫姬雪，指导：杨季国
杨季国教授从事儿科临床 40 余载，中医理论功底深厚，临床经验丰富，在小儿腺样体肥大的治疗上有独到的见解，并取得了良好的临床效果。腺样体又名咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽后壁与顶壁交界处，是集结于鼻咽部的淋巴组织。在生理情况下，腺样体在 2~10 岁增殖比较旺盛，10 岁以后，腺样体逐渐萎缩，故腺样体肥大多见于 10 岁以下儿童。腺样体肥大多由反复呼吸道感染引起，可导致一系列的临床症状，如鼻窦炎、中耳炎、生长发育迟缓、睡眠障碍、多动障碍及精神情志改变。由于腺样体在一定程度上参与儿童的免疫调节，与腭扁桃体等组织构成鼻咽部的一道防线，故不宜过早切除腺样体，以免对儿童的免疫功能造成不利影响。笔者有幸师从杨季国教授，受益匪浅，现将杨教授治疗小儿腺样体肥大的临床经验整理如下。
1 四诊合参，审因求本
杨教授认为，腺样体肥大应归为中医学痰核、慢乳蛾、鼾眠等范畴，病位在颃颡，《类经》卷二十一： “颃颡，即颈中之喉颡。当咽喉之上，悬雍之后，张口可见者也，颡前有窍，息通于鼻……”；张志聪《灵枢集注》云： “颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通”，即指鼻咽部。病变主要在肺脾，涉及心肝肾三脏，病因分为外感和内伤两部分，外感主要是由于感受风寒、风热、疫毒之邪，内伤主要责之于脏腑虚弱，饮食内伤，痰瘀内生。临床表现为鼻塞，张口呼吸，睡眠时打鼾，可伴遗尿、注意力不集中、记忆力减退、生长发育迟缓、中耳炎等症状，部分患儿呈腺样体面容。杨教授认为，此证属本虚标实，且由于患儿体质强弱、喂养护理有异，故在感邪后可因个人体质及感邪性质的不同而表现出不同症状。临证时，要根据不同情况辨证施治。
1.1 脏腑虚弱为病之本 腺样体肥大与反复呼吸道感染密切相关，以肺脾两虚为主，涉及心肝肾。肺本为娇脏，且小儿肺常不足，故不耐寒热侵袭，更易受邪而发病；鼻为肺之外窍，小儿鼻毛少且鼻黏膜柔弱富有血管，感邪后黏膜充血肿胀易致鼻塞；小儿肺脾两虚，卫气不足，免疫力较差，更易感受风寒、风热。风寒犯肺，郁久化热，或风热犯肺，或邪热郁肺，燔灼肺络，熏蒸咽喉，故咽喉不利。脾为后天之本，运化水液，若脾虚运化失司，或小儿嗜食肥甘厚味之品，饮食内伤，致湿浊内蕴，痰饮内生，肺为贮痰之器，痰气搏结，凝结咽喉，发为痰核。此外，由于小儿肺脾肾常不足，肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉开合不利；肝常有余，阳常有余，木火刑金，肝火犯肺，肺金被烁，宣降失常，此类患儿情绪多急躁易怒；或肝气郁结，情志不遂，痰气互结，停于咽喉；从经络论，足厥阴肝经上入颃颡，故肝经经气不舒，亦可导致鼻咽部不利；此外，心胃火旺，燔灼上蒸，也会导致咽喉肿痛。以上种种，最终导致腺样体因长期慢性炎症刺激而肥大。
1.2 痰瘀邪毒为病之标 由于小儿五脏成而未全，全而未壮，自身抵抗力较差，容易外感邪毒，侵袭肺卫，邪毒结聚咽喉，使咽喉不利，红肿疼痛而发为腺样体肿大。炎症反复侵袭，久病多瘀，久病多虚。另，现今小儿营养丰富，喜食高蛋白、高热量之肥甘厚味之品，兼之消化功能不足，易聚湿生痰。日久病理产物如痰浊、瘀血在体内堆积，清代王清任《医林改错》云 “气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，痰瘀互结，停于咽喉，腺样体脉络阻滞，气血运行不畅，渐致肿大。
2 分期论治，临证加减
2.1 外感期 此期表现为反复呼吸道感染，患儿发热、鼻塞、流涕等外感症状较显著，伴见咽部红肿疼痛，腺样体肿大，夜寐呼噜声较重，大便正常或秘结，舌质红或淡红、苔薄黄或薄白，脉浮数或浮缓。杨教授认为，此期外邪侵袭肺卫，肺失宣肃为标，肺脾气虚为本，但当以先治标为主，治以疏风清热，通利咽喉。通常以银翘散为主方加减，兼发热者加青蒿、柴胡等退热；兼咽痛者加薄荷、木蝴蝶、藏青果、金果榄等利咽消肿；鼻塞较重者加苍耳子、辛夷、白芷宣通鼻窍；咳嗽有痰者加浙贝母、化橘红、姜竹茹、紫菀、炙枇杷叶等；外感易致食欲不振者，加山楂、神曲等开胃助运；有食积者给予炒鸡内金、炒麦芽化食消积；卫表不和者加桂枝调和营卫。另外，杨教授嘱患儿家长服药时要少量多次频服，卢绍庵《一方杜草》中提到： “病在上，频而少，食后服”，频服可使药效在上焦持续产生药力，少量服者，量少而质轻，有助于邪从表从上而解，以速药效。
2.2 迁延期 可见鼻塞日久，咽红，寐欠安，夜间缺氧较重，睡觉时张口呼吸，鼾声时作，腺样体肿大、表面凹凸不平、质硬难消，病程迁延，日久不愈，或伴见咳嗽，纳差，舌质暗红、苔白或白腻，脉滑或涩。此期痰瘀互结为主要病机，故杨教授临证时若痰多者以三子养亲汤为主方，瘀滞较重者以会厌逐瘀汤为主方。痰多兼喘咳者加葶苈子、地龙、浙贝母、矮地茶等化痰平喘；喘息较重者加少量炙麻黄宣肺平喘，桔梗宣肺利咽祛痰，《本草纲目》云 “桔梗清肺气，利咽喉，其色白，故为肺部引经”，为舟楫之药，引诸药上行至肺，但因有小毒，故常以小量投之。此外，气行则水行，故治痰多加用行气药物如佛手、陈皮、炒枳壳等；兼睡眠打鼾，寐欠安者加茯神、北秫米、炙远志，同时加夏枯草、煅牡蛎等软坚散结；若热入血分见舌质紫暗，腺样体肿大暗红，脉涩者加牡丹皮、玄参、水牛角、赤芍清热凉血，解毒散结；血瘀较甚兼肺热有痰加少量儿茶，并加丝瓜络以通经络。
2.3 缓解期 杨教授认为，此期的重点在于补虚扶正，调和五脏，重在治本。正气不足者，在补虚的同时，兼以祛邪，使体内留恋之余邪清除。卫气不足，藩篱不固，需益卫固表，以玉屏风散加减；肺脾两虚，生化乏源，宜扶正求本，加茯苓、薏苡仁、山药、砂仁、太子参等健脾益肺；肝络上入颃颡，肝气不舒，气滞咽喉，应疏肝理气，加香附、佛手、香橼等疏肝和胃，理气化痰；小儿阳常有余，肝常有余，气滞不通，郁久化火者，加菊花、蒲公英等泻火平肝。此证病属上焦，吴鞠通在《温病条辨》中有云：“治上焦如羽，非轻不举”，故多用玫瑰花、梅花、代代花、厚朴花等花类药疏肝理气；肺肾阴虚者加六味地黄丸或知柏地黄丸加减。在治疗时兼顾小儿消化功能，加炒山楂、炒麦芽、神曲等护胃和中，兼食积化热者加连翘。
3 注重调护，饮食得宜
腺样体肥大主要是由于反复呼吸道感染所引起，部分过敏体质患儿因对一些食物不耐受而发为腺样体肥大，如海鱼、虾蟹等，但究其本因，还是由于患儿藩篱稀疏，正气不足，卫表不固，故而不耐寒热侵袭。因此，注重日常调护，培补正气，减少反复呼吸道感染尤为重要。杨教授认为，腺样体肥大患儿多为肺脾两虚．抵抗力较差，故家长要注意患儿保暖，避免感冒。饮食上在急性发病期应忌菌菇类、海鲜、牛羊肉及油炸食品等发物，少食甜腻碍胃之物如奶茶、巧克力及生冷之品等，清淡饮食，多吃蔬菜。在慢性缓解期或迁延期，要规律饮食，情志适宜，饮食以补益中焦脾土，增强卫气为主，做到未病先防，已病防变。
4 病案举例
赵某，男，5 岁，2016 年 10 月 8 日初诊，主诉：反复呼吸道感染，伴睡眠时打鼾2月余。患儿近 1 年来反复呼吸道感染，感冒后鼻塞流涕，睡眠时打鼾。2 天前因汗出当风复感，刻下症见：鼻塞，流涕，未发热，夜间及晨起咳甚，痰少而黏，夜间睡眠时打鼾，张口呼吸，咽红肿痛，双侧扁桃体 1 度肿大，纳差，精神倦怠，注意力不集中，大便尚可，每天 1 次，舌红、苔薄略黄，脉浮数。X 线检查：腺样体肥大。证属风热外感初期，风热袭肺，肺气失宣，风热上冲咽喉，咽喉不利，红肿疼痛。西医诊断：腺样体肥大，中医诊断：慢乳蛾（风热犯肺证），治以疏散风热，利咽消肿。处方：鸭跖草 15g，淡豆豉、炒山楂各 12g，金银花、连翘各 10g，浙贝母、炒黄芩各 9g，薄荷、蝉蜕、生甘草各 6g，木蝴蝶、藏青果、桔梗各 3g，7 剂，每天 1 剂，水煎煮取药汁 200mL，嘱饭后少量多次频服，忌辛辣生冷油腻甜食。
二诊：诉鼻塞减轻，咳嗽缓解，睡眠时鼾声减轻，咽红，双侧扁桃体 1 度肿大。此时外邪未尽，肺卫失宣，故守方临证加减。患儿寐不安，多因风热上扰，心神不宁，且肥大的腺样体阻塞气道，在平卧体位时加重气道阻塞，故患儿出现夜寐不安，加茯神 15g，北秫米 12g。7 剂，纳差者加神曲 10g，炒麦芽 15g，服法同前。
三诊：诉鼻塞、咳嗽好转，鼾声减轻，张口呼吸，舌质红、苔欠润，证属久病入络伤阴，减藏青果、薄荷，加南沙参、北沙参各 12g，鲜石斛 15g，红花 6g，7 剂，服法同前。
四诊：诉鼻塞咳嗽诸症消失，夜间鼾声及张口呼吸明显好转，纳差好转，患儿肺脾两虚，卫气不足，藩篱疏薄，治当补益肺脾。处方：黄芪、薏苡仁、山药各 30g，茯苓、炒麦芽各 15g，炒白术 12g，连翘、生白芍各 10g，浙贝母、香附、炙甘草、佛手各 9g，丝瓜络、当归各 6g，防风 3g，14 剂，服法同前。服药后睡眠好转，夜间鼾声明显减轻，守方治疗 6 周，诸症消失，随访半年未见复发。
按：杨教授认为，患儿既往有反复呼吸道感染史，病位主要在肺脾，肺脾两虚，卫外功能薄弱，且小儿年幼，寒热不能自调，故不耐寒热侵袭，口鼻为肺之外窍，肺气失宣，咽喉不利；脾虚不运，湿聚成痰，结聚于鼻咽部，发为痰核。初诊时主要因风热侵袭，肺失宣降，风热熏蒸咽喉，故以银翘散加减，疏散风热，利咽化痰。二诊外邪已去大半，但仍有余邪未尽，故守方，以疏散风热，开宣肺气为主，并根据患儿临床症状加减。三诊外邪渐退，当以求本为主，痰瘀互结，久病入络，耗伤阴液，治以活血祛痰兼滋养肺阴为主。至缓解期，外邪已祛而正气不足，肺脾两虚，故以补肺健脾为主，患儿平素抵抗力差，故以玉屏风散益气固表，重用黄芪，加用茯苓、薏苡仁、山药之品，既能补肺脾之气，又能实卫气以增强屏障之力。因久病入络，化火伤阴，故在用活血化瘀药物以通经络，兼以顾护阴液。因小儿脾常不足，且外感期间消化功能更弱，故在用药时始终注意兼顾脾胃，防止苦寒伤胃。同时少用理气药物，疏肝理气和胃。随症加减，以提高机体抵抗力为要，此类患儿更要嘱家长注意平时饮食起居，减少呼吸道感染，才能从根本上预防腺样体肥大。
文| 源自《新中医》
2019 年 1 月第 51 卷第 1 期（侵删）
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