早读 | 踝关节疼痛别大意，小心“撞”击杀手！
踝关节扭伤是我们日常生活中常见的损伤，大多数情况下，我们局部冰敷、休息后就可以缓解。但部分患者扭伤后，反复出现踝关节前外侧肿痛，休息后缓解，活动后加重，背伸活动受限，需警惕“踝关节撞击综合征”。那么什么是踝关节撞击综合征？又该怎么治疗？今天早读将全面讲解踝关节撞击征，值得学习借鉴！
踝关节撞击综合征概述
踝关节撞击综合征(ankle impingement，AI)是指踝关节周围骨或软组织在运动时相互挤压、撞击所致，常见于运动损伤，多见于活动量较大的年轻人及职业运动员，为慢性踝关节疼痛重要原因之一。
Morris于1943年首次在足球运动员中描述了踝关节撞击症。后来此类疾病在其他运动员中也有发现，如跑步、跳高、排球等运动员及芭蕾舞演员中也有发生。因此，该疾病已改称为踝关节撞击综合征。
临床上众多疾病都会造成踝关节疼痛，因此应加以鉴别，而踝关节撞击综合征又往往缺乏特异性的主诉和症状，临床上容易导致漏诊。
踝关节撞击综合征的病因及分类
（一）病因
踝关节撞击综合征好发于经常过度使用踝关节、踝关节反复创伤以及习惯性扭伤的人群。
踝关节软组织撞击综合征撞击组织可大体分为滑膜组织、韧带纤维、瘢痕、下胫腓前韧带远侧束和半月板样组织5类。
踝关节前方撞击综合征的主要原因：是炎性滑膜增生，最常见的部位为前外侧。踝关节后方撞击综合征可归因于创伤或使用过度。但须将两者区分开来，因为使用过度所致踝关节后方撞击综合征的预后较好。
（二）分类
（1）踝关节撞击综合征根据撞击的组织性质：分为骨性撞击和软组织撞击。
（2）根据撞击部位：分为前方踝关节撞击综合征和后方踝关节撞击综合征。
1）前方撞击综合征：可分为前外、前方、前内撞击综合征；
2）后方撞击综合征：可分为后内及后方撞击综合征。
侧位X线片示：白色箭头所指为三角籽骨。
MRI图像示：白色箭头所指为三角籽骨。
关节镜下所示三角籽骨。
踝关节撞击综合征的临床表现
踝关节撞击综合征的主要症状为关节内疼痛，尤以活动时明显。
（1）踝关节前方撞击综合征主要临床表现：踝关节前方慢性疼痛，背伸时加剧，活动后肿胀，不能单腿下蹲，伴有活动受限。
（2）踝关节后方撞击综合征临床表现：反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史，踝关节后方肿胀、疼痛，做下蹲、跳跃动作、做足跖屈动作、踇趾抓地动作等诱发疼痛。
踝关节前外侧撞击疼痛主要位于下胫腓联合附近，而前内侧撞击疼痛主要位于内踝前方。
由于踝关节前方有较丰富的血管神经及肌腱，有时不易触及压痛，诊断时应注意区分前内侧撞击和前外侧撞击。
踝关节撞击综合征的疼痛并非由骨赘本身引起，有研究报道指出尽管45%～59%的职业运动员在X线片上能发现踝前增生骨赘，但无踝关节前方撞击征的症状。
18岁男孩从自行车摔下后造成的前踝撞击综合征MRI图像。
16岁芭蕾舞女孩出现的后踝撞击综合征MRI图像。
踝关节撞击综合征的影像学检查
（1）X线
可判断是否存在骨赘。后踝撞击综合征X线侧位片有时可显示距骨后突肥大或三角骨。三角骨的患病率既往有报道在人群中的发病率在7%-25%之间。X线检查受投照角度的影响，对前外侧、前内侧和后内侧撞击综合征的诊断帮助十分局限。
（2）CT
踝关节撞击综合征伴有外伤时，CT检查可帮助确定损伤程度并准确定位碎骨片和钙化灶。
（3）MRI
MRI可清晰显示肌腱、韧带、关节囊和周围软组织改变，对踝关节损伤程度、关节腔积液量和滑膜的异常改变等均可作出良好的判断，为踝关节撞击综合征的诊断提供了重要参考依据。
右踝前外侧撞击综合征。
1） MR矢状位FS-T2WI示关节囊内略高信号软组织影(白箭头)，关节腔内可见积液。
2）横轴位T1WI示右踝关节距腓前韧带增厚，呈等及稍长T1信号(白箭头)。
右踝前方撞击综合征。
MR矢状位FS-T2WI示右侧距骨前方骨赘形成，关节囊内可见略高信号软组织影与骨赘相连，关节腔内可见积液。
踝关节撞击综合征的鉴别诊断
前外侧踝关节撞击综合征需与跗骨窦综合征进行鉴别，后者多有踝关节内翻扭伤史，可表现为窦腔内积血和滑膜组织疝入，周围纤维组织增生包绕导致窦腔压力增高。
前内侧撞击综合征需与副舟骨损伤进行鉴别，后者X线片多表现为隆起畸形，MRI可更清晰显示副舟骨周围软组织的肿胀、损伤等异常改变。
后踝撞击综合征需与跟距后关节骨关节病相鉴别，后者以老年人多发，关节间隙变窄，关节膨大、畸形，关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为主要表现。
关节镜下治疗踝关节不稳伴前方撞击综合征。
（1）镜下可见距骨边缘骨赘形成；
（2）用磨钻磨除增生骨赘后大体照；
（3）术前 MRI示距腓前韧带损伤、变细；
（4）术后MRI可见距腓前韧带纤维束。
关节镜手术治疗踝关节撞击综合征。
（1）打磨骨性撞击前；
（2）打磨骨性撞击后；
（3）骨性撞击术前X线片；
（4）骨性撞击术后X线片；
（5）软组织撞击矢状位磁共振成像；
（6）软组织撞击轴位磁共振成像。
关节镜下唐氏入路治疗前、后踝撞击综合征。
（1）a~c：术前侧位X线片、CT及MRI显示前、后踝撞击以及游离体形成；
（2）d：唐氏入路设计：
1）1：外踝尖入路；
2）2：跟腱后外侧入路；
3）3：距腓前韧带；
4）4：跟腓韧带；
5）5：腓骨长短肌腱鞘。
（3）e、f：关节镜下经唐氏入路可见踝后撞击并行后方距骨后突清除减压、距骨后突成型；
（4）g：术后即刻侧位X线片示前、后踝减压彻底；
（5）h、i：术后38个月CT及MRI示踝关节无撞击。
踝关节撞击综合征的治疗
由于踝关节产生的撞击会导致患者踝关节生物力学和组织解剖结构改变，若不能及时有效地矫正，随着时间推移，会导致踝关节损伤进一步加重。
（一）保守治疗
症状较轻、初始治疗首选保守治疗。保守治疗包括制动休息、使用非甾体类消炎止痛药、皮质类固醇激素局部封闭治疗、理疗及康复锻炼等，但保守治疗无法解除引起撞击的原因，治疗效果较为有限。对于经正规保守治疗3个月以上仍无缓解的患者可考虑手术治疗。
（二）手术治疗
临床医师起初选择开放手术治疗，但因其创伤大、恢复慢、并发症多等特点，且随着关节镜技术的进步和发展，目前踝关节镜下手术成为了外科手术治疗的首选。
前踝撞击综合征大致操作过程：
1）术前对踝关节骨性标志、血管神经走形及关节镜入路进行标记，防止损伤血管神经；
2）小腿远端垫高，注射器关节腔注射20mL生理盐水，膨胀关节腔，建立前内、前外入路，关节镜进入关节腔后适当清理滑膜组织，被动屈伸踝关节，区分胫骨远端及距骨，有游离体的予以取出，适当清理软组织，暴露骨赘，关闭吸引器，电动磨钻磨削胫骨及距骨前缘增生的骨赘后多次屈伸踝关节，检查磨削情况，确保撞击完全解除；
3）对软骨损伤者给予适当清理后行微骨折处理；最后关节腔射频止血。
后方撞击综合征大致操作过程：
1）患者采用俯卧位，建立后内、后外入路进入关节镜；
2）首先辨认踇长屈肌腱，防止损伤血管神经，适当清理后屈伸踝关节，辨认胫骨远端后方及距骨后方，暴露骨赘，给予磨削直到撞击解除，射频止血，加压包扎。
术后锻炼：术后2～3天指导患者主动进行踝背伸锻炼，术后3～5天部分分负重，术后5～7天无软骨损伤者可负重活动。
文献报道关节镜下手术方法治疗本病的优良率为87%—91%，可见关节镜检查不仅是本病的诊断方式，也是重要的治疗手段。
关节镜具有视野全面、清晰，手术针对性强，创伤小，恢复快，疗效好，术后并发症少等优点。
术后功能锻炼
（1）踝关节主动背伸功能锻炼；
（2）踝关节主动跖屈功能锻炼；
（3）术后患者在医生指导下拄拐部分负重行走.
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张成
淄博市骨科医院
现于淄博市骨科医院手足外科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。