半月板损伤的机制、诊断及治疗

一、半月板解剖与功能

1半月板概述

• 板状或片状的纤维结缔组织，可以看作为一种韧带受压后的形式

• 半月板的一部分为纤维组织，类似韧带

• 另一部分为致密的软骨样组织

2半月板解剖

• 内侧半月板为C 形

• 内侧半月板外周与关节囊相连

• 外侧半月板为O 形

• 在腘肌腱裂孔处外侧半月板与关节囊没有连接

3半月板的纤维结构

• 外周为环行纤维

• 表面的纤维方向随机分布

• 放射状的“打结”纤维

4半月板的分区

• 半月板的血管解剖

• 半月板旁的毛细血管网起源于膝动脉的内下和外下分支

• 半月板旁血管丛形成了周缘血管以及放射状的穿入血管

5半月板撕裂的分区

6半月板功能

• 行使缓冲稳定装置的作用

• 通过将股骨髁锁定在胫骨上而发挥稳定的作用

半月板位移

• 传递负荷

• 减震

• 稳定关节

• 润滑及营养关节

• 本体感觉

二、半月板撕裂的模式

1半月板的撕裂模式

2损伤机制

退变：半月板质地发生改变，而结构完整

破裂：

半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配——盘状半月板、宽大半月板

胫股关节过度移动挤压、研磨，致半月板撕裂——关节不稳，外伤超出半月板正常活动范围

3临床表现

症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。

体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验阳性等。

三、半月板损伤的治疗

• 保守治疗

• 部分切除（成形）

• 全部切除

• 缝合

• 移植

1保守治疗

无症状的稳定性半月板损伤：

• <10mm的稳定半月板撕裂

• <50%垂直厚度的不完全撕裂

• 深度<3mm的横形撕裂

• 不伴交叉韧带等其它关节内结构损伤

• 无症状的退变撕裂

2半月板成形

指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者

原则：尽可能多的保留正常半月板组织；尽可能少的损伤其它正常组织；关节退变与半月板切除量成正比

3半月板成形术后

半月板功能缺失导致进行性退化性关节病

4半月板切除

胫股接触面积：75％

最大负荷：235％

基本不做

半月板切除后26年：

5半月板修补

理想的修补指征（冯华）

• 红白区/红红区

• 运动损伤

• 年轻患者（<45岁）

• 合并ACL损伤

• 裂口>1cm

• 纵型撕裂

6影响半月板愈合的因素

• 撕裂位置

• ACL稳定性

• 撕裂长度

• 急性或陈旧损伤

• 半月板侧别

7半月板修补技术

三种方法：

1. 外—内

2. 内—外

3. 全内

1

外—内

优点：切口小；无需专用器械

适用：半月板前角撕裂

2

内—外

优点：视野好；缝合位置好

缺点：神经血管结构损伤的风险；需要后侧切口

3

全内

The T-Fix Technique

半月板箭

RapidLoc

UltraFast-Fix

四、UltraFast-Fix使用要点

1半月板上下表面缝合

2缝合密度

垂直褥式：每隔5mm一次缝合

水平褥式：两针之间间隔5mm

3半月板缝合愈合率

积水潭医院近年的一项针对半月板桶柄状撕裂修补的研究结果表明：

82.1%完全愈合+7.5%不完全愈合=89.6%愈合率

手术技术总结

• 通过对侧入路插入

• 使用套管进行缝合操作

• 对撕裂的形状和大小进行评估

• 处理撕裂和滑囊连接处

• 如果医生担心神经血管的损伤，特别是处理后外侧角时，可以使用白色的深度探测器

• 在缝合红白区或白白区的撕裂时，穿刺深度常常会到达预置的2.5厘米安全限制。(由于那里需要穿刺更多的半月板，因此器械置入更深!)

• 弯曲vs.直形穿刺套件–弯形穿刺套件较好?

• 穿刺通过感觉进行调节，比如T1穿刺时的突破感。T2操作时不明显!!

半月板修补术后的康复

• 支具伸膝位制动4~6周

• 术后即可开始活动度训练，4周内屈膝<90°

• 4周部分负重，6周完全负重

• 12周内不做深蹲

医学很有料，选择很重要

靠人不如靠自己