【方剂习读】玉屏风散
【方剂习读】玉屏风散
《究原方》，录自《医方类聚》
【组成】防风一两(15g) 黄芪蜜炙 白术各二两(30g)
【用法】上 咀，每服三钱(9g)，水一盏半，加大枣一枚，煎至七分，去滓，食后热服(现代用法：散剂，每服6～9g;亦可作汤剂，水煎服)。
【功用】益气固表止汗。
【主治】表虚自汗。汗出恶风，面色㿠白，舌淡，苔薄白，脉浮虚。亦治虚人腠理不固，易感风邪。
【鉴别】玉屏风散与桂枝汤均治表虚自汗。然桂枝汤所治之自汗，病由外感风寒，营卫不和所致，其云表虚，乃与麻黄汤之表实相对而言。本方证之自汗是因卫气虚弱，腠理不固所致。二者均有汗出恶风，但桂枝汤证当见发热、鼻鸣、身痛等外感症状。
【方论选录】
气虚自汗者，此方主之。自汗者，无因而自汗也。常人不自汗者，由卫气固于外，津液不得走泄。所谓阳在外，阴之卫也，卫气一亏，则不足以固津液而自渗泄矣，此自汗之由也。白术、黄芪之所以益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。东垣有言，黄芪得防风而功愈大，乃相畏而相使者也。(吴崑《医方考》卷四)
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小儿汗证
按：本例患儿平素体质虚弱，脾肺俱虚，反复感受外邪使肺气受损，卫阳不足，卫外不固;加之脾胃虚弱，土不生金，肺卫更虚，阳不为之守，以致津液不藏，表现为自汗，容易感冒;动则耗气，津随气泄，故汗出更甚;脐腹时痛时止，夜间磨牙，喜俯卧，下唇黏膜内见粟状白点，均为虫证的表现;精神稍差，面色少华，纳差，舌淡苔白，脉象较弱，均为脾肺受损，气阳不足所致。方选玉屏风散健脾益气，固表止汗;伍入麦冬、五味子滋阴敛汗，又含有生脉饮之意，同时防小儿“阴常不足”之虞。二方合用，脾肺同治，气阴双补，阴阳并调，标本兼顾。配以煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗以治标;乌梅、使君子、槟榔、川楝子驱蛔杀虫;牛蒡子、桔梗利咽消肿;远志、酸枣仁宁心安神;焦三仙、鸡内金开胃消食;炙甘草和中益气以坚固中州，促进脾运胃和。药证相符，故疗效确切。[王治斌，宋仙芝.张士卿教授运用玉屏风散加味治疗小儿汗证经验.中医儿科杂志，2012，8(2)：1-2]
【编者点评】针对小儿疳积可以配合用三棱针挑四缝的方法治疗
反复呼吸道感染
李某，女，4岁。2010年3月20日初诊。
家长叙述患儿反复感冒，经常输液。刻下患儿面黄少华，多汗，动则溢汗，偶咳，咽红，厌食，大便正常，唇口色淡，舌质淡红，脉数无力，指纹淡。诊断为小儿反复呼吸道感染，辨证为肺脾两虚，气血不足。治宜健脾益气，补肺固表。玉屏风散加减：
炙黄芪12g，防风8g，白芍8g，苍术8g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，五味子8g，浮小麦8g，夏枯草10g，浙贝母10g，僵蚕8g，枳壳8g，炒神曲8g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，焦山楂8g，炙甘草8g。
1日1剂，水煎分3次饭后30分钟温服，并嘱停用其他药物，饮食宜清淡，适当休息，连服1周，继服玉屏风散合四君子汤加减调理巩固治疗。
按：史老师在临床中治疗小儿反复呼吸道感染常以玉屏风散加减，常用黄芪、防风、苍术、白芍、甘草，咽喉肿痛加木蝴蝶、夏枯草等消肿散结药，咳嗽加浙贝母、桔梗、杏仁、枇杷叶、前胡等止咳化痰药，多汗加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五味子以敛阴生津止汗，纳差厌食加炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂以开胃消食，大便干结加莱菔子、槟榔、决明子以消积导滞清热通便，低热、手足心热加青蒿、银柴胡、制鳖甲、地骨皮以养阴清热，心烦不安加连翘、竹叶、酸枣仁以清热除烦，养心安神。[田晓慧.史正刚治疗小儿反复呼吸道感染经验.中国中医基础医学杂志，2010，16(10)：906-907]
【编者点评】小儿盗汗多汗，邓铁涛前辈主张不可以用苍术易白术。
患儿，男，5岁。2011年6月17日初诊。
患儿阵发性咳嗽，反复发作2月余，痰多不会咳出，无鼻塞流涕，无发热，面色少华，易疲劳，汗出较多，活动后汗出尤甚，纳食不振，二便正常，舌淡红，苔薄白。查体：神清，咽充血(-)，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辨证为气虚咳嗽。予玉屏风散合健脾化痰药治疗。处方：
黄芪15g，白术10g，防风6g，陈皮8g，法半夏6g，炒莱菔子8g，谷芽、麦芽各10g，茯苓10g，浮小麦10g，甘草4g。
5剂，水煎服，每日1剂，分2次服。
2011年6月22日二诊：药尽后咳嗽减轻，痰减少，纳食稍好转。不更方，再进5剂。半月后随访，家长诉上述症状消失。
按：咳嗽是儿科的常见病和多发病，《幼幼集成·咳嗽证治》认为“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾;因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”咳嗽与肺脾的关系最为紧密，特别是反复咳嗽，劳力耗气，常损伤脾气而影响饮食，加之小儿常肺脾不足的体质，辨证当属肺脾气虚。治疗当补肺健脾，化痰止咳。方药以玉屏风散加减治疗。玉屏风散补脾肺之气，陈皮、半夏理气化痰止咳，茯苓、谷麦芽健脾消食，有“培土生金”之意。全方补中有泻，泻中有补，共奏补虚泻实、补气化痰止咳之功。[朱树丽，王广青，张晓春.张晓春副教授运用玉屏风散加味治疗儿科疾病拾零.辽宁中医药大学学报，2012，14(6)143-145]
过敏性紫癜
王某，女，5岁半。2011年7月15日就诊。
半个月前感冒后出现双下肢对称性出血点，出血点淡红，抚之无退色，双下肢关节肿胀、疼痛，无腹痛，无尿血，身疲乏力，汗出正常，舌淡红，苔薄白，查体：神清，精神可，咽无充血，双扁桃体无肿大，心肺(-)。查血小板正常。处方：
黄芪10g，白术10g，防风6g，茯苓8g，太子参10g，炙甘草3g，墨旱莲5g，女贞子5g，三七8g，仙鹤草5g，怀山药10g，荆芥炭5g。
治疗10天后好转，又连续服用2个月后未再发作。
按：过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础。皮肤紫癜，消化道黏膜出血，关节肿痛和肾炎等症状为其主要临床表现。发病以学龄期儿童居多，冬春季节常见，疾病的预后与肾脏的受累程度有关。西医对本病无特异性治疗，主要是以去除病因、抗过敏、激素、免疫抑制剂等药物治疗，中医药在本病治疗中有一定的优势。本病属于血证的范畴，病机主要是风扰卫虚，营分郁热，血不循经，溢于脉外。《证治概要》亦云：“卫气不固，热乘表分，则为肌衄。”辨治当以祛风固表，清热祛瘀为主。方用玉屏风散加减，其中玉屏风散祛风固表并举，现代药理研究也表明，玉屏风散能提高机体免疫功能，有良好的脱敏作用。四君子汤合怀山药补脾摄血，墨旱莲、女贞子凉血止血，三七、仙鹤草活血止血，荆芥炭既有止血之效，又兼有祛风抗过敏之功。大量的临床研究也表明，玉屏风散治疗过敏性紫癜效果显著。孙轶秋还认为在遵循中医学辨证论治的原则下，恰当运用风药治疗过敏性紫癜，能够显著提高临床疗效。[朱树丽，王广青，张晓春.张晓春副教授运用玉屏风散加味治疗儿科疾病拾零.辽宁中医药大学学报，2012，14(6)：143-145]
鼻鼽
鼻鼽[qiú]是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病，相当于西医的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病的范畴。
孙某，女，22岁。2013年1月19日就诊。
主诉：反复鼻塞、喷嚏、流涕半月，加重伴心慌、胸闷1周。患者自诉近半个月来出现打喷嚏，一次4～5个，流清涕遇冷加重，起初以为是感冒，自服感冒药未见好转，近一周来出现心慌、胸闷，常自汗出，乏力，查体：鼻腔内见大量清稀样分泌物，鼻腔黏膜色苍白，双侧下鼻甲肿胀明显，舌淡，苔薄白，脉细弱。四诊合参，诊为鼻鼽，属心肺气虚。治以补气益肺，补血养心。方用玉屏风散合炙甘草汤加减。处方：
黄芪30g，白术15g，防风10g，炙甘草25g，附片15g(先煎1小时)，桂枝10g，生姜10g，党参15g，阿胶10g(烊化)，大枣10g，当归10g，熟地黄15g，蝉蜕10g。
6剂，水煎服，每日1剂，每天3次。
二诊：患者自诉服药第3剂后打喷嚏、流涕明显改善，心慌亦减轻，第5剂时心已不慌，现患者偶有喷嚏，一次1～2个，无心慌、胸闷现象，自汗、神疲现象也较前好转，查体：鼻腔内见鼻腔黏膜色淡白，双侧下鼻甲稍肿胀，舌淡，苔薄白，脉细。
上方有效，效不更方，原方去熟地黄、阿胶之滋腻，减炙甘草为15g，加桔梗宣肺散邪。予方6剂，患者欣然而去，3月中旬与患者偶遇街头，自诉服完上方后现诸症消失。
按：上方由玉屏风散合炙甘草汤加减而成，方中黄芪甘、温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗，白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，两药合用，使气旺表实，则汗不外泄，防风祛风解表，三药合用可益气固表止汗，祛风散寒而御邪，即取玉屏风散之意。炙甘草汤为《伤寒论》治疗阴血不足、阳气虚弱证的良方，方中炙甘草、党参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源;熟地黄、阿胶、当归滋心阴，养心血，充血脉;附片、桂枝、生姜合用温通心阳，散寒除湿。诸药合用，共奏补气益肺、补血养心之功。[赵辰，唐光俊.田理教授论治鼻鼽经验.中医药学报，2013，41(6)：36]
多汗证
患者，女，50岁。2010年9月13日初诊。
大汗淋漓10余年，紧张时易作，膝关节痛，过马路时感觉动作不灵活，双腿无力跑步困难，双腿发沉，手指关节、肘关节均痛，查风湿因子无异常。心慌，纳食可，大便干结，3日1行，小便频，舌质嫩红，舌苔薄白，脉细。患者曾在外院诊治，无明确诊断。中医诊断：多汗证，痹症，心悸，辨证为卫表不固，阴阳失和，瘀血阻痹。处方：
黄芪30g，炒白术12g，防风10g，麻黄根30g，党参30g，柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，炙甘草10g，大枣10枚，煅龙骨、煅牡蛎各30g，浮小麦30g，丹参30g，砂仁12g，檀香10g。
服药7剂后，于2010年9月20日二诊：汗出淋漓减轻，双下肢冷，足踝痛，指关节痛，腰放射痛，头晕，胃部不适，恶心，怕冷，口干渴，尿频，胸闷，憋气，舌质暗红，舌苔薄黄腻，脉细。辨证为卫表不固，脾肾两虚之证。方药如下：
黄芪30g，炒白术12g，防风10g，麻黄根30g，仙茅15g，淫羊藿15g，巴戟天12g，当归10g，厚朴12g，枳壳10g，石楠藤15g，狗脊12g，骨碎补12g，补骨脂12g，鸡血藤15g。
服药7剂，于2010年9月27日三诊：自觉汗出减少，活动后时有微微出汗，双腿无力症状明显好转，活动较前灵活，有时头晕，食欲一般，右手指关节昨天疼痛不能弯曲，今日好转，大便干，小便频，白天困倦，入睡困难，易醒，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细。此为肾虚风湿内阻之证。处方：
狗脊15g，石楠藤15g，络石藤15g，鸡血藤15g，老鹳草30g，海风藤15g，威灵仙15g，细辛3g，独活12g，桃仁12g，郁李仁15g，巴戟天12g，木瓜12g，川牛膝12g，怀牛膝12g，陈皮12g。
患者于2010年10月30日因感冒再次来诊时述已无汗出，关节疼痛未作。
按：初诊周教授辨证为卫表不固，阴阳失和之证，治疗用玉屏风散合柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤合丹参饮加减治疗，其中玉屏风散益气固表，加强卫表之气的防御功能;柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调整阴阳，使气机调畅;因该患者心慌，且汗为心之液，故合用丹参饮主治气血瘀滞互结于中所致心胃诸痛，具有化瘀行气止痛之功效。
方中重用丹参，入手少阴、厥阴血分，活血化瘀，既有养血之用，又无碍气之弊，血瘀必有气滞，而苦寒之丹参，配以温通之檀香、砂仁之行气，使气血并走，刚柔相济。全方体现了周教授治疗多汗证所用益气固表，调整阴阳，调畅气血之法。
二诊患者多汗症状减轻，以肢节疼痛为主，周教授治疗继以玉屏风散益气固表，配伍二仙汤合石楠藤汤温补脾肾，养血通络，体现了周教授对于藤类药物与健脾益肾温阳之品应用的配伍经验。周教授认为藤类物具有良好的通络功能，但脉络失畅者常同时有阳气不足难以推动气血在脉络中运行之候，故用藤类药物通络的同时常配伍使用温补肾阳之品。而单纯温肾，气机运行不畅，则阳气难达络脉之所，故配伍藤类药物助其达病所以温之，本例患者是以二仙汤咸味温补脾肾。[张晋，苏博，陈莹珍，等.周文泉运用柴胡龙骨牡蛎汤合玉屏风散治疗多汗证经验.中华中医药杂志，2013，28(1)：137-139]