【文献快递】伽玛刀放射外科治疗中枢神经细胞瘤

《Neurosurgical Review》 杂志2021年3月 17日在线发表土耳其Koç University的Göktug Akyoldas, Yavuz Samanci, Eylül Su Tugcu, Selçuk Peker撰写的《伽玛刀放射外科治疗中枢神经细胞瘤:25例单中心的经验。Gamma Knife radiosurgery for the treatment of central neurocytoma: a single-institution experience of 25 patients 》（doi: 10.1007/s10143-021-01518-0.）。

中枢神经细胞瘤（CN）是一种极为罕见的肿瘤，占所有颅内肿瘤的0.1-0.5%。近年来，伽玛刀放射外科(GKRS)已成为中枢神经细胞瘤（CN）患者的一种治疗选择。我们的目的是评估GKRS在25例CN患者中的有效性和安全性，并对结果和相关文献进行综述。

中枢神经细胞瘤(CNs)是一种极为罕见的肿瘤，占所有颅内肿瘤的0.1%- 0.5%。中枢神经细胞瘤(CNs)最早由Hassoun等人于1982年描述，在世界卫生组织分类中被列为II级。这些肿瘤由单一形态的均匀、圆形的神经细胞组成，通常位于侧脑室透明隔，很少出现在如松果体或鞍区/鞍上等脑室外的位置。因此，患者通常表现出颅内压升高的症状，包括头痛、精神状态改变、恶心、呕吐等，这是由于脑脊液通道阻塞所致。全切除术(GTR)已被认为是一种初始和根治性的治疗选择，其5年生存率为85% - 99%。遗憾的是，因为中枢神经系统的脑室内位置较深，并且接近关键的结构，如丘脑和穹窿，GTR通常不可行。虽然次全切除术(STR)后的复发率可以通过辅助放疗(RT)降低，但放疗相关的并发症并不少见。最近，伽玛刀放射外科(GKRS)已成为CN的一种治疗选择，有多篇报道显示肿瘤控制率高。然而，目前关于GKRS治疗CN的长期疗效和安全性的数据有限。

作者检索GKRS患者数据库，回顾性评估2009年至2018年接受GKRS治疗的25例中枢神经细胞瘤（CN）患者。研究队列包括15例女性和10例男性患者，中位年龄32岁(范围5-60岁)。最常见的症状是头痛(88%)。除1例视力下降外，所有患者的神经病学检查无显著差异。20例(80%)有手术切除史。大部分肿瘤(92%)位于脑室，中位肿瘤体积为4.8 cm³(范围0.8-28.1)。中位边缘剂量为14Gy(范围，12-15)至中位等剂量50%(范围，40-50)。

中位随访80个月(范围36-138)后，100%的患者实现了局部肿瘤控制。有1例患者(4%)观察到远处复发。未观察到放射副反应。关于非特异性GKRS治疗后症状，一例患者经历了长期头痛，一例癫痫患者经历了短暂的部分癫痫发作。在我们的患者队列中，在中位随访6.6年期间GKRS获得了良好的局部肿瘤控制(100%)。

由于高死亡率、并发症发生率和复发率，中枢神经系统肿瘤对神经外科医生来说仍然具有挑战性。我们分析了25例接受GKRS治疗的CN患者。值得注意的是，这是文献中第二大使用GKRS治疗的单中心CN研究系列。我们的研究结果显示，在中位随访6.6年期间，GKRS提供的良好的局部肿瘤控制率为100%。因此，我们的研究结果支持GKRS在中枢神经系统患者的初始或辅助治疗中发挥重要作用。

伽玛刀放射外科（GKRS）治疗CN时治疗颅内良性肿瘤成功的一种方法。GKRS已被发现对CN病例具有很好的肿瘤控制作用。最近的一项荟萃分析报告，在平均随访62个月期间，局部控制率为92.2%。到目前为止，先前不止一例患者的系列研究报告共有334例CN患者接受了GKRS治疗。表3列出了这些系列的详细信息。

结合我们的研究，GKRS为306例(92%)患者提供了良好的肿瘤控制，而其余28例(8%)患者显示有肿瘤进展。28例患者中有13例局部复发，其余15例患者经GKRS治疗后出现远处复发。Genc等人在中位随访24个月期间报告了22例患者的一次局部复发。Karlsson等人在中位随访60个月期间报告了42例患者中2例局部复发和2例远处复发。Kim et 等在中位随访87个月的19例患者中报告了3例局部复发和3例远处复发。Monaco等人在中位随访63.3个月期间报告了8例患者的1例局部复发，Yamanaka等在中位随访54.5个月期间报告了36例患者的2例局部复发和3例远处复发。最近一项国际多中心回顾性队列研究报告了60例患者中位随访53个月的8例复发(4例局部复发，4例远处复发)。在本研究中，只有1例患者出现野外复发，没有患者出现局部复发(表3)。野外复发的患者有重度的次全切除术（STR）史，导致肿瘤的不典型轮廓，肿瘤细胞且可能沿手术通颅植入。我们认为野外复发是由于受照剂量不是较低的边缘剂量，因为该患者使用的剂量为15Gy，最大剂量为33.3Gy。

SRS治疗 CN的恰当剂量仍未确定,文献中中位边缘剂量范围10至18 Gy(表3)。在Karlsson等的大的CN系列中位边缘剂量为13 Gy,他们认为,局部肿瘤控制与处方剂量无关(≦13Gy vs >13 Gy)。然而，最近的一项系统分析表明，剂量可以影响局部肿瘤控制，建议至少采用13 Gy的边缘剂量，可以得到有效局部控制。Matsunaga等也报道了用相对较低的边缘剂量提高局部控制，因此建议边缘剂量至少为13Gy。与我们在表3中回顾的中位边缘剂量为14.5 Gy的研究一致，本研究中位边缘剂量为14 Gy的局部肿瘤控制率为100%。因此，中枢神经系统使用边缘剂量足够高就能控制住肿瘤，但不需要过高的剂量，因为高剂量也可能导致毒性。对于位于脑室外的肿瘤，这些肿瘤被认为具有与进袭性临床行为相一致的不典型特征。这些肿瘤的边缘剂量分别为12和14戈瑞，这些剂量对GKRS反应良好，不需要不同的剂量计划。

在神经外科实践中，在可行的情况下，通过手术或活检获得准确的诊断是至关重要的，因为治疗可能会因诊断而发生很大的变化。虽然大多数病例推荐CN的组织学证实，但对于不愿手术或有手术禁忌证的患者，也可以仅根据影像学证据治疗GKRS患者。一些作者报道发现GKRS对放射影像学诊断(n = 33)或只有一次活检(n = 17)的总共50例患者作为初始治疗(表3)。在他们的GKRS治疗后肿瘤反应的研究报告中,Kim报道6例患者接受先期GKRS治疗肿瘤控制率为100%。在随后的长期研究(119个月)结果中，同一组报告了2例接受GKRS治疗的患者肿瘤进展情况。根据表3的文献回顾，包括先期GKRS治疗的研究与仅辅助GKRS治疗的研究的中位局部控制率分别为97.5%(范围，90-100)和100%(范围，87.5 -100)。在我们的研究中，5例患者仅在影像学诊断后接受了GKRS作为主要治疗，没有一例出现肿瘤进展。

结合我们的研究，如果将GKRS作为主要治疗手段，可以提供合理的肿瘤控制。此外，中枢神经系统肿瘤是局部性、界限分明的肿瘤;然而，这种界限分明优势会丧失，术后有少量中枢神经系统蛛网膜下腔在颅腔内或沿脑脊液途径向脊髓扩散的报道，可能是由于肿瘤细胞沿手术通路植入所致。在有远处复发的文献中，包括我们研究中的1例患者，所有的患者之前都接受过手术治疗。

在GKRS治疗CN后的放射副反应是罕见的。最近的一项系统综述显示，只有2%的患者出现放射副反应（AREs），包括肿瘤出血、周围水肿和 GKRS治疗CN 后的放射损伤。在目前的研究中，没有患者出现严重的AREs。有非特异性症状，包括一例患者长时间轻度头痛和另一例患者短暂部分性发作。Clifford等人的研究中，从病人角度看GKSRS的过程,他们发现总共有63%的病人抱怨头架安装时的疼痛,和59%在头架拆除后经受痛苦,包括治疗数天到数周后持续的头痛。在我们的患者中，既没有颅内压增高的迹象，也没有脑积水或远处复发的影像学表现，而且患者也曾提及头痛的病史。所以，我们认为我们的病人也经历了这种长时间的头痛，而不是放射副反应。应急是一种常见而重要的癫痫发作的诱发因素，对于GKRS患者来说，患者既害怕正在治疗的疾病，也害怕复杂的高科技治疗前景。我们认为另一位短暂性局部癫痫发作的病人也经历过这种由应急引起的癫痫发作。他在GKRS当天已经在服用抗癫痫药物，在GKRS后1天仅有一次短暂的部分性癫痫发作。没有病人表现出放射影像学上的脑室壁粘连和单独的脑室扩张，导致隐匿的临床症状。

我们的研究表明，GKRS对原发或残留的中枢神经细胞瘤患者是有效和安全的治疗选择。