探讨郑钦安学术思想之一二
郑钦安， 清末著名医家， 其学贯内难， 精于伤寒， 明 于阴阳， 兼诸家之长。郑氏临证， 善用并重用大剂姜附 扶阳， 治疗阴寒证和急危重症， 效如浮鼓， 被誉为火神 派开山鼻祖， 享誉内外。本文从“阳主阴从观” 深层挖 掘郑氏扶阳理论之由来， 并就其辨证治法等方面探讨 郑氏学术思想之特色。
1 阳主阴从观
阴阳观是中医学的基本观点之一。作为中医学理 论奠基之作 ， 《黄帝内经》 提出 : “阴阳匀平， 以充其形， 九候若一， 命曰平人 ” 、 “阴平阳秘， 精神乃治; 阴阳离 决， 精气乃决 ” 、 “以平为期” 等， 认为生理状态下， 阴阳 双方应是一种相对的动态平衡关系， 即现代所说的 “阴阳平衡观” 。
郑氏在 《内经 》 “阴阳平衡观” 基础上， 又进一步发 展。他认为， 在阴阳双方总体的相对平衡之下， 阴阳双 方绝非等同关系， 其中阳气处于主导地位， 阳统乎阴。 郑氏着眼于天地自然， 以卦象为喻， 取象比类， 推演人 身阴阳合一之道， 得出 “阳者， 阴之主也” ， 当代火神派 医家卢永定将其概括为“阳主阴从观” 。郑氏之阳主 阴从观具体体现在生理观、 病理观和元阳为本论上。
1. 1 阳主阴从生理观 郑氏立法于天地， 精研《周 易》 等经典之理， 由自然之 “阳主阴从” ， 而悟得人体之 “阳主阴从” 。
《易》 言 : “天尊地卑， 乾坤定矣; 卑高以陈， 贵贱位 矣 ” 、 “大哉乾元， 万物资始， 乃统天; 至哉坤元， 万物资 生， 乃顺承天” 。乾卦取象于天， 由三阳爻而成， 为纯 阳， 万物资始; 坤卦取象于地， 由三阴爻而成， 为纯阴， 万物资生; 天行健， 地势坤， 乾行坤顺， 天尊地卑， 阳主 阴从， 乃自然之道。郑氏观自然发现， 宇宙中阳气为主 导， 天地万物之化生， 皆赖阳气， 阳盛则生， 阳衰则终。 董仲舒 《春秋繁露》 有云 : “阳始出， 物亦始出; 阳始入， 物亦始入; 阳方盛， 物亦方盛; 阳初衰， 物亦初衰。物随 阳而出入， 数随阳而终始。 ” 可见阳气之重要。华佗 《中藏经》 云 : “阳者， 生之本; 阴者， 死之基” 。张景岳 《大宝论》 亦云 : “人之大宝， 只此一息真阳 ” 、 “火， 天地 之阳气也， 天非此火， 不能生万物; 人非此火， 不能有 生， 故万物之生皆由阳气。 ” 历代医家大多重视阳气， 视阳气为生命之本， 人之大宝。
郑氏受 《周易 》 《黄帝内经》 等经典及后世医家 “重 阳” 之启发， 由自然之象， 悟得“人生所持以立命者， 其 为此阳气乎” ， 阳气是为人立命之本。其《医理真传》 曰 : “一点真阳含于二阴之中， 居于至阴之地， 乃人立 命之根， 真种子也， 诸书称为真阳” 。郑氏由此而得 出， 阴阳平衡下的双方， 阳为主， 阴为从。
1. 2 阳失其主病理观 《素问·阴阳应象大论》 云: “阴胜则阳病， 阳胜则阴病; 阳胜则热， 阴胜则寒 。 ” 《内 经》 认为， 阴阳双方的一方偏盛或偏衰， 使阴阳双方失 去平衡， 则为病态 。《医理真传》 言 : “阴盛则阳必衰， 阳盛则阴必弱， 不易之理也” 。郑氏秉 《内经》 之旨， 于 “阳主阴从” 生理观之下， 于《内经》 阴阳失衡病理观 下， 强调阳失其主致病之病机。若阴盛， 或阳盛， 或者 阳虚为病者， 皆由阳失其所主 。《素问·生气通天论》 曰 : “阳气者， 若天与日， 失其所则折寿而不彰。 ” 可见 阳气在养生中之重要。郑氏承内难之理， 发丹溪之说， 认为 “气有余便是火， 火旺者阴必亏; 气不足便是寒， 寒盛者阳必衰” 。道出阴亏或者阳虚为病， 乃是火旺 或寒盛为害， 其本质为阳失其所主， 阳失所用。对于阴 虚或者阳虚为病者， 郑氏更强调阳虚而阳失所主之机 理， 其医学三书亦以较大篇幅突出论述阳虚致病的机 理和证治。如 《医理真传》 言 : “阳者， 气也， 阳气损于 何处， 阴寒便生于何处， 积阴日久， 元阳便为阴所灭 也 ” 、 “阳气不足， 稍有阻滞， 百病丛生” 。更为独特的 是， 对阴虚致阳虚而阴阳同病者， 郑氏也突出阳虚、 阳 失所主而不能化阴之机， 主张温阳以化阴。受其启发， 李可老中医曾以来复汤合参附龙牡救逆汤治愈一阴虚 致阳虚的肺结核患者 ［1 ］ 。
1. 3 元阳为本论 郑氏重视人体阳气， 其所论之阳多 为肾中元阳。人体有君相二火， 亦有先后天之阳， 郑氏 识生治病， 皆以元阳立极， 以元阳为本。钦安言 : “人身 所恃以立命者， 惟此阳气 ” 。《医理真传》 曰 : “人身一团 血肉之躯， 阴也， 全赖一团真气运于其中而立命。 ” 一团 真气即元阳 。“子不知人身立命， 其有本末乎， 本者何? 就是这水中天。 ” 水中天即是肾中之元阳 。“要知先有真 火， 而后有君火， 真火为体， 君火为用。真火存， 则君火 亦存; 真火灭， 则君火亦灭。 ” 无体则无用， 体充则用足， 郑氏主张通过补元火以助君火。对于脾阳和肾阳， 钦安 又认为 “ 无先天之阳而后天不立， 无后天之阳而先天亦 不生 ” 、 “ 补脾必先助火” 。元气周流于五脏， 为五脏之 阳; 周流于六腑， 为六腑之阳， 其本一气尔， 即元阳。郑 氏重视肾阳， 以元阳为本， 可见一斑 。《 经》 云: 凡五脏之 病， 究必归肾， 即此说也。古亦云: 万病不治， 求之于肾。 求之于肾即求肾中元阳。
2 辨证治法
郑氏在阳主阴从前提下， 以元阳为根， 辨证以阴阳 为纲， 又不离六经， 善识证之真假， 善用并重用姜附治 疗阴寒证和危急病， 形成鲜明的火神辨证用药风格。
2. 1 辨证独重阴阳 古往今来， 中医辨证之法甚多， 八纲、 或脏腑、 或六经、 亦或三焦辨证等 。《素问·阴 阳应象大论》 言 : “善诊者， 察色按脉， 先别阴阳。 ” 郑氏 恪守 《内经》 之旨， 认为 ， “万病总在阴阳之中” ， 辨证之 法虽多， 亦各有所长， 却常使医者探微而忘本， 本即阴 阳。郑氏辨证， 独重阴阳， 以阴阳为纲， 万病只于阴阳 中求之， 则执简驭繁而得真机。如 《医理真传》 曰 : “病 有千端， 漫云易为窥测， 苟能识得阴阳两字， 而万变万 化之机， 亦可由此而推也。 ” 张存悌教授亦认为郑氏的 辨证特色是 “阴阳为纲， 统分万病” ［2 ］ 。
郑氏切脉重在阴阳上探求 。《难经·六十一难》 言 : “望而知之谓之神， 闻而知之谓之圣， 问而知之谓 之工， 切脉而知之谓之巧。 ” 切脉不过四诊之一， 且位 列望闻问三诊之后。郑氏反对单凭脉而诊病， 亦不主 张把脉细分数十种而将其繁琐化。仲景之六经辨证亦 是脉证并治， 脉症结合 ; 《伤寒论·辨脉法第一》 开篇即言 “脉有阴阳” 。郑氏思天人之理， 结合临证心得， 重观脉之阴阳， 即有力无力， 以明气之虚实 。《医理真 传》 云 : “以愚拙见， 有力无力尽之矣， 不必多求 ” 、 “切 脉以有力无力， 知气之虚实， 以此推求， 万病都是一个 气字， 以盛衰二字判之便了” 。《医法圆通》 亦云 : “其 纲在浮沉迟数， 其妙在有神无神， 即有力无力” 。郑氏 对脉动有力、 气盛者， 用药平其有余， 以协平和; 对脉不 足、 气缩者， 用药益其不足， 以调均平。如郑氏言 : “只 此二法， 为切脉用药， 至简、 至便、 至当， 不易之总口诀 也。 ” 受郑氏影响， 当代名老中医李可大师曾说“掌握 了浮沉迟数四个脉就可以了” ［3 ］ 。 郑氏望闻问诊亦重阴阳 。《医理真传》 曰 : “望色 以有神无神， 定气之盛衰; 闻声以微厉， 判气之盈缩; 问 病以饮热饮冷， 知气之偏盛。 ” 通过察气之盛衰， 以明 阴阳。
2. 2 从内探究， 善识真假 郑氏临证， 着眼阴阳， 从阴 阳根本上探求， 从内在探究， 常能识他医所不能识之证 之真假。如午后面赤、 潮热等症， 他医皆以阴虚论治而 不效， 郑氏则认为 : “阳气日衰， 不能镇纳其阴， 阴邪日 盛， 逼阳于外， 元气升多降少， 故或现面赤， 或现热烧， 此皆阴盛之候” 。对此， 郑氏常用回阳收纳、 交通上下 之法治之， 如四逆汤、 白通汤等， 百发百中， 屡试不爽。 郑氏认证， 不拘于局部一脉一症， 从整体把握， 由 内里之机探寻， 考究多年， 方得识证用药之金针。其 《医理真传·钦安用药金针》 言 : “无论一切上中下诸 病， 不问男妇老幼， 但见舌青， 满口津液， 脉息无神， 其 人安静， 唇口淡白， 口不渴， 即渴而喜热饮， 二便自利 者， 即外现大热， 身疼头痛， 目肿， 口疮， 一切诸症， 一概 不究， 用药专在这先天立极真种子上治之， 百发百中。 若见舌苔干黄， 津液枯槁， 口渴饮冷， 脉息有神， 其人烦 躁， 即身冷如冰， 一概不究， 专在这先天立极之元阴上 求之， 百发百中。 ” 可见郑氏辨证， 注重整体， 尤重内在 口唇舌脉便之症象， 而探得阴阳本质。
2. 3 辨证不离六经 郑氏认为， 仲景之六经辨证， 非 独为伤寒所设， 实为万病立法。郑氏辨证以阴阳为纲， 又不离六经。关于六经， 郑氏认同清代陈修园之六经 “气化说” ， 并又有发挥。郑氏认为 ， “气化” 二字， 乃为 仲景 《伤寒论》 之真机， 亦为万病之真机 ［4 ］ 。
郑氏六经辨证之特色在于“一气充周” 、 阴阳为纲 和三阴贵温论。郑氏认为， 真元一气循序周流于六经， 即为六气， 布护躯体; 六经为病， 乃客气逐层入侵人体， 正邪交争为病， 由于各经本标中气之不同， 而有表里经 腑证之异; 气化不同， 故病症有别。治病乃是恢复人体 之气化功能; 三阳病在外， 应汗吐清下， 因势利导， 驱邪 以扶阳; 三阴病在里， 应温补救阳， 助阳以驱邪; 为其温 阳理论提供了依据。六经辨证， 郑氏亦是先别阴阳， 万 病以阴阳为纲， 六经亦以阴阳为纲 。“凡三阴症， 从温 补为要， 是阴盛阳必衰， 故救阳为急。 ” 郑氏对三阴病 证治多有发挥， 善用四逆汤、 白通汤等温补三阴， 效如 浮鼓， 发前人所未发。张存悌教授亦认为“郑氏对三 阴证的研究更全面， 对阴火的认识更深刻， 富有创 见” ［5 ］ 。
2. 4 善用姜附扶阳 《素问·至真要大论》 曰 : “谨察 阴阳之所在而调之， 以平为期。 ” 郑氏以 “阳主阴从” 立 论， 以元阳为本， 认为“病有万端， 发于一元， 一元者， 二气浑为一气者也， 一气盈缩， 病即生焉” 。临证重在 温扶元阳， 或扶阳救逆， 或扶阳抑阴， 或扶阳化阴， 或引 火归元， 常用并善用四逆汤、 白通汤等方， 于急危重症 中常常立起沉疴。
与其他善用仲景温补方的医家如郑重光等 ［6 ］ 相 比， 钦安扶阳用方用药更具特色。郑氏认为， 四逆汤 “不独专为少阴立法， 而上中下三部之法俱备” ， 且 “此 方功用颇多， 得其要者， 一方可治数百种病， 因病加减， 其功用更为无穷” 。古云: 热不过附子。附子， 大辛大 热， 其性纯阳， 力能补先天命门之火; 附子用量需大， 才 能直入下焦， 温补元阳， 即吴瑭所说“治下焦如权， 非 重不沉” 。干姜， 辛温， 守而不走， 助附子以温阳。附 子无干姜不热。附姜合用， 温扶力盛， 可荡尽群阴。阳 气既回， 若无土覆盖， 火焰易熄， 故以甘草之甘， 补土以 伏火， 即郑氏之“伏火说” ， 亦先后天并补之意。郑氏 常用、 重用并善用大剂桂姜附， 温扶阳气。正如其言 “治之但扶真阳， 则内外两邪皆能灭， 是不治邪而实治 邪也” 。
3 病案举例
郑氏医案留存较少， 让后人难以领略其用药风范。 不过从其医学三书的论述末的简短医案中， 亦可见其 圆通活法。现举其 《医法圆通》 中一胀满案， 以分析郑 氏之诊疗特色。
一男子， 腹大如鼓， 按之中空， 精神困倦， 少气懒 言， 半年有余。郑氏认为元气散漫， 以大剂吴萸四逆汤 治之， 一二剂而胀鼓顿失矣。
按 腹胀一病， 医家从脾胃气滞论治者多， 常以厚 朴温中汤等方化裁。郑氏临证， 着重从阴阳上探究， 以 元阳为本， 着眼元阳。腹胀如鼓， 精神困倦， 少气懒言， 阳虚之象明显。元阳虚， 不能助脾， 则脾失健运， 胃失 和降， 气滞腹部， 而现胀满， 病在太阴。病已半年有余， 有阳虚耗而外脱之虞， 故以大剂量四逆汤扶助元阳固 本， 补火以生土; 加吴茱萸以温通降气除胀， 标本并治， 重在求本; 方证相合， 故一二剂诸症皆失。
4 总结
综上所述， 郑氏认为 ， 《内经》 所谓之阴阳平衡， 当 为双方总体平衡下的阳主阴从， 认识较前更进一步; 郑 氏临证， 以阴阳立法， 尤重元阳， 辨证不离六经， 从内在 之机探究， 善识寒热之真假， 尤善用大剂姜附温阳以治 阴证、 急症和重症。郑氏遵经守法， 师古又有发挥， 其 学术思想值得后人挖掘借鉴。
来源：辽宁中医杂志 作者：张林落 陈贵喜 汤芝荃 罗磊 王裕帆 郭立中