刘渡舟讲伤寒09：各 论6-（16、17、18）条
↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法上
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。（16）
这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。“太阳病”就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。“下之后”，出现“其气上冲者，可与桂枝汤”，从文意来看，“其气”是指太阳之气，“上冲”则是和内陷做对比的。《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，“太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。
太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现“其气上冲”。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是“心下逆满，气上冲胸”；桂枝加桂汤证是“从少腹气上冲心者”；瓜蒂散证是“气上冲咽喉”。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的“其气上冲”是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，“可与桂枝汤”。
《伤寒论》用方的提法不同，有“主之”，有“宜”，有“可与”，意义也就不同。“主之”是临证决定的意思，也就是非此方不可。“宜”和“主之”较为接近，是应该的意思。“可与”和“主之”、“宜”就大不相同了，是设法预变的意思，带有一定商榷的口吻。“可与桂枝汤”就带有一定的商榷口吻。“若不上冲者，不可与之”，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可服柱枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一条。
太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（17）
这一条指出了治疗坏病的原则。“太阳病三日”，对于这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，“仍不解者”，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。“此为坏病”，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所有的误治都会形成坏痴。上一条说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。
第17条紧接着第16条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候出现，那么“桂枝不中与之也”，也就是说“若不上冲者，不可与之”，那用什么方子来治疗和善后呢？张仲景提出了一个原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能提出一个原则。
“观其脉证”的“观”字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能“知犯何逆”，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后“随证治之”。“随”，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。
《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义自不必说了。
桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（18）
这一条和下面的第19条、第20条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。
这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。“桂枝本为解肌”，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。“脉浮紧，发热汗不出者”是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。
“常须识此，勿令误也”是叮咛之语。“识”念智（zhì），知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。关于“常须识此”的“常”字，有医家认为是“当”字。
桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。
未完待续
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