一文带你搞定心内科常见化验指标

临床医学检验技师考试专业真题
每日一练
患者,男,17岁,近半年来腹部不适,多次剧烈腹痛。空腹12h抽血分离血浆,呈奶样乳白色,但经15000r/min离心30min后,发现血浆下层较透明,而表面为奶油层 。

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C

作者:野草

你是否还在为读懂心内科那些高高低低的化验项目而苦恼,是否一直走不出“背了忘、忘了背”的怪圈………

如果答案为“是”,那就赶紧进来看看吧!

小编带你搞定心内科那些让人“心累”的化验单,让我们从始发地“心损三项”站途经“心肌酶谱”站、“利钠肽”站、“心肺五项”直达终点站,祝大家旅途愉快!
第一站:心损三项

(一)我们以表格的形式来分析心损三项,小编在这里将肌钙蛋白分类介绍,所以在表中将肌钙蛋白列为两项。

项目

存在部位

升高的意义

开始升高时间

出现高峰时间

恢复正常时间

肌红蛋白(Mb)

(1)骨骼肌(2)心肌

(1)心肌坏死(2)骨骼肌损害

0.5-2h

5-12h

18-30h

心肌肌钙蛋白I(cTnI)

心肌细胞

心肌细胞坏死

3-6h

14-20h

5-7d

心肌肌钙蛋白T(cTnT)

心肌细胞

心肌细胞坏死

3-6h

10-24h

10-15d

肌酸激酶同工酶CK-MB

心肌细胞

心肌细胞坏死

3-8h

9-30h

48-72h

(二)通过上述表格和曲线图,结合我们所学到的知识,可以分析得出以下知识点:

1.Mb在心肌损伤后最早出现,可作为早期诊断心肌坏死的指标。

2.CK-MB在出现高峰后便较早消失,所以难以诊断发病时间较长的心肌梗死,但可用其诊断梗死后再发心肌梗死。

3.CK-MB出现高峰的时间和预后具有相关性,高峰时间出现早者比出现晚者预后较好。

4.cTn与骨骼肌中异质体由不同的基因所编码,抗原性不同,所以cTn诊断心肌坏死的特异性优于CK-MB。

5.心肌梗死的严重程度与cTn的浓度变化相关,cTn的浓度越高,心肌损伤越严重。

(三)临床应用

1.心肌坏死标记物常用于心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断:心绞痛心肌细胞尚处于缺氧阶段,并未坏死引起心肌细胞内心肌酶与心肌蛋白释放,所以,心绞痛时心损三项未见升高或升高程度未达AMI诊断标准。AMI时心肌出现坏死,心肌酶和心肌蛋白自心肌细胞中释放,心肌损伤标记物(Mb、cTnI、cTnT、CK-MB)即出现如上图的动态变化。

2.当患者肾功能不全时,cTn也会高于正常水平。此时需综合考虑cTn与肌酐升高水平,若cTn远高于正常水平而肌酐升高并不明显的话则考虑AMI的诊断可能性大

第二站:心肌酶谱

(一)分类介绍

项目

存在部位

升高时意义

肌酸激酶(CM)

骨骼肌、心肌、脑组织、平滑肌

(1)AMI

(2)心肌炎及各种肌肉疾病:如多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良等

(3)溶栓治疗再灌注后或手术造成肌肉损伤。

肌酸激酶同工酶CK-MM

骨骼肌、心肌

(1)AMI

(2)其他:骨骼肌疾病、重症肌无力、肌萎缩等肌肉疾病或手术、创伤、惊厥、癫痫发作等。

肌酸激酶同工酶CK-BB

脑、前列腺、肺、肠等组织中

(1)神经系统疾病:脑梗死、脑出血、脑膜炎、急性颅脑损伤等。

(2)肿瘤:肺、肠、胆囊、前列腺等部位的肿瘤。

天冬氨酸氨基转移酶(AST)

肝脏、心肌

(1)各种肝病

(2)AMI

乳酸脱氢酶(LDH)

心肌、骨骼肌、肾脏、肝、脾、胰、肺、肿瘤组织、红细胞等

(1)AMI

(2)各种肝脏疾病

(3)恶性肿瘤

(4)其他,如:贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、肾脏病等。

(二)临床应用

1.肌酸激酶(CM)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)以及乳酸脱氢酶(LDH),其特异性和敏感性远不如上述心肌坏死标记物,已不再用于诊断心肌坏死,所以当上述指标升高而心损三项未升高时需考虑上述其他疾病哦,比如:骨骼肌疾病、横纹肌溶解、肝病、恶性肿瘤等疾病。

2.但若为心肌细胞损伤,不仅心损三项会出现异常,上述心肌酶也会出现异常升高,比如:心肌炎,AMI。

第三站:利钠肽BNP/NT-proBNP

(一)BNP/NT-proBNP的联系

心室肌细胞分泌pre-proBNP,生成proBNP,再分解为BNP和NT-proBNP。

(二)BNP/NT-proBNP的区别

项目

肽链长度

半衰期

生物活性

稳定性

代谢途径

和年龄关系

脑钠肽(BNP)

32肽

18分钟左右

较不稳定

清除受肾脏、C型钠尿肽受体影响

和年龄无关

氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)

76肽

60-120分钟

较稳定

通过肾脏代谢

随年龄增加增高

(三)临床应用

1.BNP/NT-proBNP在临床上常用作心衰指标,NT-proBNP与BNP相比,则更为理想

2.但COPD、肾功能不全、肝硬化等众多疾病均可引起利钠肽升高,因此其特异性不高,若结果为阴性,用其作为排除指标意义较大

3.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出:BNP<35ng/L,NT-proBNP<125 ng/L可排除慢性心衰;BNP<100ng/L,NT-proBNP<300 ng/L可排除急性心衰。

4.当明确诊断为心衰后,BNP/NT-proBNP增高的水平则与心衰的严重程度呈正比,也可用其判断患者预后。

5.此外,BNP检测水平的高低还会受患者使用药物的影响,如:(1)应用重组人BNP(奈西利肽)治疗心衰时,实验室检测则无法区分药物性BNP和人体产生的BNP,导致检测的BNP水平高于实际值。(2)使用含有中性内肽酶抑制剂的药物治疗心衰,如LCZ696,导致BNP降解减少,检测所得的BNP值也会偏高。而NT-proBNP则不受这两种药物影响。

第四站:心肺五项

心肺五项指cTnI、Mb、BNP/NT-proBNP、CK-MB以及D-二聚体。前四项前文中均以介绍,小编就不再啰嗦一遍啦,下面我们一起学习D-二聚体吧。

(一)什么是D二聚体

D-二聚体是纤维蛋白的降解产物,正常情况下机体含量极低。D-二聚体升高反映了机体内存在凝血及纤溶亢进状态,常见于深静脉血栓形成、肺血栓栓塞、DIC等疾病或用其判断溶栓效果哦。

(二)D-二聚体的临床应用

D-二聚体在心内科的作用主要是:判断心梗溶栓效果。有研究表明:各类溶栓药物均可使血浆 D-二聚体浓度升高,通过观察其在溶栓前后的水平变化,可作为判断溶栓疗效的一个指标。

(三)心肺五项的临床应用

1.心肺五项检测指标广泛应用于临床急诊工作中,因急诊科患者病情急、疾病类型不明确,且患者及家属情绪激动。早期采用心肺五项检测有助于尽早明确疾病诊断和进行鉴别诊断,达到早期诊断、早期治疗的目的。

2.可根据BNP 和 D-二聚体的变化判断患者病情的转归,心肺功能五项联检可用于判断患者临床预后情况。

(四)心损三项、心肺五项 我该选择谁?

1.若患者之前便有心绞痛病史,此次发病表现为急性冠脉综合症的典型症状,且心电图提示AMI,可针对性检测心损三项。

2.当急诊患者病情急、疾病类型不明确以及患者家属情绪异常波动时,采用心肺功能五项联检,以帮助临床医生尽早做出疾病诊断及开展疾病治疗。

结语

通过上述分类讲解心内科相关化验指标,大家是不是更容易理解记忆了呢?选择及分析化验单时思路也更加清晰了,实践是检验真理的唯一标准,赶紧在临床上应用起来吧!

参考资料:
[1] 万春红,卢雪峰,刘成玉等.诊断学.第9版[M].北京:人民卫生出版社.2018:387-393.
[2] 葛均波,徐永健,梅长林等.内科学.第八版 [M].北京:人民卫生出版社.2013:167,248.
[3] 王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760 -789.
[4]张源波,苏锡明,林月等.D-二聚体在急性心肌梗死时冠状动脉血栓自溶再通的演变及意义[J].中华老年心血管病杂志,2014,16(13):938-941.
[5] 李颖,陈左然,康娇荣.心肺功能五项联检测试板在急诊心胸相关疾病诊疗中的作用[J]. Labeled Immunoassays & Clin Med,2016,23(11):1310-1312.
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