孙郁芝治疗IgA肾病经验
IgA肾病为临床常见的原发性肾小球疾病，依据其临床表现应属中医"尿血""溺血""尿浊""水肿""腰痛""虚劳"等范畴[1]。孙郁芝教授师从中国肾脏病学奠基人王叔咸教授，尽得真传。从事肾脏病研究50余年，率先在全国开展了清热解毒、活血化瘀疗法的研究，并得到全国肾病学界认可。孙老承师门"扶正祛邪"之学术思想，并拓展到IgA肾病中，引用中医清热解毒、活血化瘀、健脾益肾之法，通过辨证论治，将扶正祛邪思想贯穿于IgA肾病治疗过程中，以求机体达到整体平衡。吾有幸侍诊左右，观摩学习，受益匪浅，现将孙老治疗IgA肾病经验总结如下。
"脾胃为后天之本，肾为先天之本"，脾胃是人体赖以生存的物质基础，同时也是气血津液产生的根本条件。《素问·经脉别论篇》所说"食气入胃，散精于肝，浊气归心，淫精于脉，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺"。更有《脾胃论·脾胃盛衰论》所说"百病皆由脾胃衰而生也"。又如沈自南《金匮要略注·卷十二》亦说"五脏六腑之血，全赖脾之统摄"。以上均指出脾胃运化水谷，并将水谷精微转化为人体所需的营养，为人体运动提供能量。
《素问·六节藏象论篇》言"肾者主蜇，封藏之本，精之处也"。同时肾主一身之阴阳，为人体阳气之根本。"先天生后天，后天养先天"，脾的运化全赖于脾之阳气的作用，但脾阳须依赖于肾阳的温煦才能强盛。
在临床中，孙老特别重视以脾胃为本，先天后天并调。在临床治疗中，孙老补脾胃的药明显多于补肾的药。指出中医肾虚的理论与西医肾脏病的含义不完全一致，同时还认为胃气的充足与否，在慢性疾病的治疗中起着至关重要的作用。因此孙老常重用健脾祛湿药如茯苓、薏苡仁、苍术、白术等，芳香化湿药如广藿香、砂仁、豆蔻等，同时还兼用一些行气消食药如炒麦芽、炒山楂、神曲、陈皮、木香、香附等。
心位居于上而属阳，主火，其性主动。肾位居于下而属阴，主水，其性主静。心火须下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒。肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖，以达到水火既济。若心火独亢则可出现阴虚火旺，这也是IgA肾病常见的证型。临床表现为失眠、心烦等，故孙老常用酸枣仁、合欢花、远志等养心安神，用龙骨、牡蛎、龙齿等收敛潜阳。心居上焦，肾居下焦，脾居中焦，脾位居中焦为人体气机升降之枢纽[2]，故临床常用茯苓、豆蔻、清半夏、薏苡仁、茯神等祛湿化痰药，令中焦之通路，脾胃升降复而达心肾相交之功。
《临证指南医案》曰："初病在经，久病入络，以经主气，络主血。"瘀血是病理产物，又是继发性的致病因素，是由于外感六淫、疫疠，内伤七情、饮食、劳倦等致病因素形成的，其作用于人体后，引起五脏功能失常，导致气血运行失调，经络涩滞不畅。同样IgA肾脏病的发生也不离这些原因，这些因素可在发病的过程中导致血瘀的病理过程，甚至产生瘀血停积于肾脏，即所谓的"肾络癥瘕"，进一步损伤肾脏而使疾病迁延难愈。这与现代肾脏病学中所指出的由于肾脏脉络细小，其气血的流行和渗灌缓慢，易留在脉络处，且不易消散，致使气血运行缓慢，导致肾脏病理损伤的理论不谋而合。血尿在IgA肾病中最为常见，中医认为，"离经之血为瘀血，血尿应为离经之血"。孙老常言瘀血不祛，血尿难止，并强调邪热进入血分，导致血热赤盛，当用凉血止血，但凉血易因寒凝成瘀血，故孙老一直将活血化瘀的方法贯穿于IgA肾病治疗的全过程，常用的核心药物是当归、川芎、赤芍、丹参，这些中药不仅具有活血化瘀通络的作用，同时还可有效改善微循环，清除毛细血管上的免疫沉积物，调节机体免疫功能，从而达到修复和改善肾脏功能的作用[3]。
《诸病源候论·虚劳小便白浊候》"胞冷肾损，故小便白而浊也"。虽然蛋白尿并未明确出现在中医理论中，但很多医家指出蛋白尿与中医典籍中所说的尿浊、尿中膏脂相似。肾中精微物质来源于脾所化生的水谷精微，因肾气亏虚，封藏不固，精微下泄，发为蛋白尿。《素问·至真要大论篇》"水液浑浊，皆属于热"。湿热使脾不升清，肾失封藏，因湿性黏滞，难于去除，故湿热是临床中出现蛋白尿久治不愈的主要原因，因而孙老常说湿热不除，蛋白尿不消。同时孙老还认为，IgA肾病中出现的蛋白尿多以邪实为主，而邪实中多以湿热为主，即使出现虚证，也是因实致虚[2]。所以孙老一直将清热利湿之法贯穿于IgA肾病治疗的全过程，孙老常用核心药物多有清热利湿之功，如薏苡仁、石韦、白茅根。同时根据湿热所在三焦的不同，用药也会有所不同，如热在上焦常选用金银花、黄芩、连翘，热在中焦常选用白术、苍术、薏苡仁、茯苓，热在下焦常选用黄柏、栀子、蒲公英、土茯苓、萹蓄。IgA肾病出现蛋白尿、血尿可加入赤芍、丹参、藕节等。
孙老自创的中药方剂"益肾汤"，是学术界公认的以治疗肾脏疾病血尿见长的有效方剂。药物组成：黄芪15 g、白术10 g、茯苓15 g、石韦10 g、薏苡仁30 g、白茅根30 g、土茯苓30 g、丹参10 g、赤芍12 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、小蓟10 g、杜仲15 g、狗脊15 g、砂仁6 g。IgA肾病患者通常血尿与蛋白尿并见者，需脾肾同调，湿、热、瘀兼治，因脾为后天之本，肾为先天之本，培补脾肾以扶正，清热利湿、活血化瘀以祛邪。方中以黄芪、白术、茯苓、砂仁健脾益气，杜仲、狗脊补肾强腰，达脾肾双补之意；石韦、土茯苓、薏苡仁、白茅根清热利湿，为孙老临床常用于消除蛋白尿的核心对药；丹参、赤芍活血化瘀，女贞子、墨旱莲、小蓟凉血止血为治疗血尿的常用药。诸药合用，可达消除血尿、蛋白尿之功效，当然在临证中还需辨证论治、灵活掌握。
患者，女性，36岁，2018年10月18日初诊。主述感冒后，自觉全身胀痛，不伴有发热，次日发现肉眼血尿。尿常规检测：潜血(3+)，尿蛋白(2+)，RBC 186个/UI，尿微量白蛋白102 mg/L(正常值<25 mg/L)。行肾穿确诊为系膜增生性IgA肾病。患者既往有甲状腺功能减退病史，现服优甲乐1/3片。刻下患者头晕，出汗严重，咽干肿痛、口中黏腻、全身乏力、手足心热、腰酸困、腹胀纳呆、眠差、大便可、小便黄赤，舌红少苔，脉细弦。西医诊断为系膜增生性IgA肾病，中医诊断为血尿，证属气阴两虚兼有湿热。治以益气养阴、清热利湿、凉血活血，方用益肾汤加减：黄芪15 g、白术10 g、茯苓15 g、石韦10 g、薏苡仁30 g、白茅根30 g、土茯苓30 g、丹参10 g、赤芍12 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、小蓟10 g、杜仲15 g、狗脊15 g、砂仁(后下)6 g、鱼腥草10 g、连翘10 g、麦冬10 g、牡丹皮10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服。
2018年11月3日二诊：患者乏力、汗出、口中黏腻、手足心热、腹胀均有所好转，但仍然略感咽干、腰部酸困、睡眠不佳，舌红少苔，脉沉细。尿常规检测：潜血(2+)，尿蛋白(2+)，RBC 56个/UI，尿微量白蛋白82 mg/L，予上方加金银花20 g、龙骨(先煎)30 g、牡蛎(先煎)30 g、藕节15 g、苍术10 g。14剂，煎服方法同上。
2018年11月18日三诊：症状基本消失，唯有咽部不适，腰略困，尿常规检测：潜血(+-)，尿蛋白(-)，RBC 12个/UI，尿微量白蛋白20 mg/L，舌红，脉沉细，在一诊处方基础上去麦冬、牡丹皮，加狗脊20 g，黄芪增至20 g。14剂，煎服方法同上。患者三诊后自诉病情好转，偶有咽部不适，未再服药。
按语：患者初诊时表现为虚实夹杂，治疗当以扶正祛邪相兼顾。该患者血尿与蛋白尿并存，故用黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、石韦健脾利湿，用牡丹皮、藕节、墨旱莲，女贞子凉血止血，用杜仲、桑寄生、枸杞子补益肝肾，由于感冒为诱发本病的原因，故加用鱼腥草、麦冬清肺利咽。诸药合用健脾补肾以扶正，清热利湿祛浊以祛邪。
孙老治疗IgA肾病遵循扶正祛邪的原则，虽IgA肾病是西医学概念，但与西药不良反应相比，中医治疗更具优势，可有效防止肾小球硬化，延缓肾脏衰竭。IgA肾病往往是因虚而实，因实致虚，虚实夹杂，复杂多变。所以孙老特别强调IgA肾病在扶正的同时，也切不可忽略祛邪，当扶正与祛邪并举。