【干货】16种常见急性腹痛

急腹症是指不超过24小时的腹痛。急腹症的临床表现错综复杂，要做到正确诊断常有一定困难，误诊漏诊时有发生。

急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。急性胰腺炎多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。急性盆腔炎是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。异位妊娠破裂育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。急性肠梗阻可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。尿路结石腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。急性心肌梗塞急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。腹主动脉瘤破裂常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。胸、腹主动脉夹层是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。腹痛分类根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。急性腹痛不同部位可能病因

慢性腹痛不同部位可能病因

根据临床特点：急性腹痛分类炎症性腹痛腹痛+发热+压痛+腹肌紧张①急性阑尾炎：脐周疼痛，数小时转移至右下腹，伴恶心呕吐等症状，右下腹麦氏点附近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，WBC、NEU↑；②急性胆囊炎：饱胀后或夜间，右上腹或剑突下压痛，放射至右肩，伴恶心呕吐，T↑，右上腹压痛，无明显的肌紧张、反跳痛，墨菲征（+），触及肿大胆囊；③急性胰腺炎：酗酒、饱食数小时突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧，伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，T 38-39℃，呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等，血尿淀粉酶↑，CT示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液。④急性坏死性肠炎：起病急，高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀，腹膜刺激征。⑤急性盆腔炎：急性子宫内膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病侧髂窝处；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴阴道分泌物增多，妇检不同程度触痛，子宫直肠窝炎性积液，彩超见盆腔积液。包块。脏器穿孔性腹痛突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹①胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，刀割样，始于上腹部迅速扩散到全腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，板状腹，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体。②伤寒肠穿孔：夏秋季节，1-2发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作，迅速扩散至全腹，查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、上腹部见玫瑰疹，腹部平片见膈下游离气体；发病1-3周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达试验（+）。梗阻性腹痛阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍①肠梗阻：阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，痛、吐、胀、闭。腹部平片见胀气的肠袢和气液平。②肠套叠：婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。③小肠扭转：青壮年，诱因为饱食后剧烈运动，发作剧烈腹部绞痛，脐周，持续性疼痛阵发加重。④乙状结肠扭转：老年男性，长期便秘，左腹部膨胀，可见肠型，叩诊鼓音，压痛、肌紧张不明显，腹部平片见马蹄形巨大双腔充气肠袢，立位见2个液平。⑤嵌顿性腹股沟疝：男性，右侧腹股沟区可复性肿物史，突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛，发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。⑥胆道梗阻：肝内、肝外，上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射，合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜黄染，剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊，彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。⑦胆道蛔虫：骤然发作的剑突下偏右方剧烈绞痛，钻顶样，向右肩放射，疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现，腹痛突然缓解，疼痛发作数天后，可出现皮肤巩膜黄染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛症状重而体征轻，彩超发现胆总管蛔虫。⑧肾、输尿管结石：运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区，合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧输尿管走行处深压痛，尿常规见镜下血尿，彩超发现肾盂积水，结石征象。出血性腹痛腹痛+隐性/显性出血+失血性休克①异位妊娠破裂：育龄期妇女，停经史，突发腹痛、虚脱，常有脉搏细速、血压下降。②腹主动脉瘤破裂：突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。③胆道出血：突发右上腹阵发性绞痛，随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜黄染，即夏克三联征，1-2周后再次出现，呈周期性发作，合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征，彩超见肝内外胆管扩张。④肝癌自发破裂：腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音（+），诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液，彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。缺血性腹痛持续腹痛+随缺血坏死出现的腹膜刺激征肠系膜血管缺血性疾病：急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。①急性肠系膜上动脉闭塞有冠心病、房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重体征轻。②非闭塞性急性肠缺血：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。③肠系膜上静脉血栓形成：继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。④慢性肠系膜血管闭塞缺血：中老年人，常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30min后出现，2-3h后达到高峰。⑤卵巢囊肿蒂扭转：持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状，下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。损伤性腹痛外伤+出血+腹膜炎或内出血症候群外伤史，对腹部损伤注意动态观察，确定损伤的脏器、有无多发损伤。了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理。功能紊乱或其他疾病腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病史肠易激综合征，结肠肝曲综合征，胆道运行功能障碍，慢性铅中毒，腹型癫痫，急性溶血，糖尿病酮症酸中毒，腹型紫癜。一、病史采集一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查，必要时手术探查。二、急诊处理1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。2.危重情况评估：①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。3.保守内科治疗同时动态评估危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。三、诊断明确/诊断不明确腹痛治疗原则诊断明确腹痛诊断不明确腹痛急诊手术：急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。①无明显腹膜炎者，监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极寻找病因。②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药，未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。③病情重者住院留观。非急诊手术：密切观察病情进展，根据病情变化随时调整治疗方案，必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。剖腹探查指征：①弥漫性腹膜炎病因不明；②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者；③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者；④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者；⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者；⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者；⑦脏器绞窄者；⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。四、常见急性腹痛特点及处理急性胃炎临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊。急诊胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。胃、十二指肠急性穿孔部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。急性阑尾炎分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。急性肠梗阻分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠，腹部按摩，颠簸疗法等。急性胆囊炎结石性、非结石性。临床特点：进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热，发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者黄疸。处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC＞20E+9/L ②黄疸加重 ③胆囊肿大、张力高 ④局部刺激征 ⑤并发重症急性胰腺炎 ⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流。非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术。急性梗阻性化脓性胆管炎机制：胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄，胆道梗阻和感染。临床特点：急性起病、右上腹痛，多合并寒战、发热、黄疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T 39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。处理：输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中毒、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素。尽快胆总管探查+T管引流手术，解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。急性胰腺炎分类：轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性，酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/药物性/妊娠性。临床特点：突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现，出现Grey Turner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血钙降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。处理：禁食、胃肠减压，解痉止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透。胆道梗阻者手术。异位妊娠分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。临床特点：停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。处理：对于育龄期女性必查β-HCG。积极准备手术探查，做好输血前准备，酌情保留或切除单侧输尿管。