【综述】（鞍区鞍周）血管病变和动脉瘤
（鞍区鞍周）血管病变和动脉瘤
引言
包括动脉瘤在内的血管病变是一组不均匀的鞍周病变。现代成像技术极大地提高了对血管病变的识别。最重要的是，影像可以区分血管病变与垂体腺瘤和其他非血管肿瘤。
血管病变都有出血的危险。视神经通路海绵状畸形的自发性出血临床上可导致急性视力损害，需要紧急手术治疗。海绵窦血管瘤是一种富血管密度的肿瘤，手术治疗时必须考虑高出血量。放疗可以避免出血的危险。
对于垂体外科医生来说在，不正确诊断垂体瘤的情况下进行经蝶窦手术时对动脉瘤意外损伤，是一个可怕的场景，并且是危及生命的事件。幸运的是，随着断层摄影技术的出现，对动脉瘤的错误判断已经变得很少见了。我推荐White和Ballantine发表的关在CT和MRI之前的时代挑战于鞍区动脉瘤的杰出论文，当时动脉瘤几乎总是被误诊为垂体腺瘤。在发现动脉瘤和鉴别诊断的准确性方面，磁共振成像(MRI)已被证明明显优于计算机断层扫描(CT)。
此外，在垂体肿瘤手术前，必须注意可能共存的鞍周动脉瘤，以避免术中动脉瘤破裂的风险。垂体瘤附近的动脉瘤可以在肿瘤切除前用血管内技术闭塞。如果可行，可以考虑同时进行手术夹闭动脉瘤和切除肿瘤。
先天性血管异常也可发生在鞍区。包括持续原始的三叉神经动脉（the persistent primitive trigeminal artery）和经鞍区交通动脉(the transsellar communicating artery)。常规MRI诊断具有挑战性。然而，在进行垂体手术之前，必须了解这些异常血管并进行全面的术前磁共振成像分析。意外损伤异常血管与出血或脑缺血的风险有关。
本章将介绍典型的临床征象，基本的影像学特征，治疗方法和鞍周血管病变的预后。
视神经通路的海绵状血管畸形
脑海绵状血管畸形(Cerebral cavernous malformations，也称为海绵状血管瘤cavernous angiomas, cavernous hemangiomas, or cavernomas)，由紧密相连的扩张的血管通道组成（closely apposed dilated vascular channels），表现为离散的病变（discrete lesions）。它们可能发生在整个大脑。大约20%的患者是家族性的，80%是散发性的。有人提出，先天发生或在一生中新生形成。一项系统的汇总分析显示每年有2.5%的年出血风险。起源于视神经通路的海绵状血管畸形(CM)是鞍上病变的一项鉴别诊断。Liu等人在文献中报道了65例。此类病例患者平均年龄34岁，女性稍占优势。颅内视神经通路CM的位置，按频率排序为视交叉、视神经、视束。它们也可能累及下丘脑。受影响的患者通常表现为出血引起的急性视力损害。双颞侧偏盲是最普遍的眼科表现。急性事件可伴有头痛和眶后疼痛。未经治疗的患者出现进行性症状的风险很高。
已报道过可能由出血或压迫引起下丘脑或垂体柄缺陷伴部分垂体功能减退。
影像
MRI是CM的首选成像技术。它描述了视神经通路内的内在位置和起源的确确位置。CM的浆果状外观也被称为“爆米花”外观（The berry-shaped appearance of the CM is also referred to as a “popcorn” appearance）。CM常发生小出血。由于血液分解产物(如含铁血黄素)，在T2加权MR图像上出现典型的信号减弱或缺失的黑暗的半影（dark penumbra）。推荐敏感性序列，以更好地可视化血液产物。急性出血也可以通过MRI确诊。T1加权MRI上的血液信号取决于出血后的时间。CT上，视神经通路CM常呈高密度，急性出血表现为强烈的高密度。在报告的病例中，有一半有钙化，可以通过CT检测到CM为低血流病灶。33例接受脑血管造影均未检出动脉供血血管或早期引流静脉。
图1 31岁女性视神经通路海绵状血管畸形(CM) 患者，出现进行性视力丧失，(T2加权图像)。左:轴位显示CM累及视交叉和左侧视神经(黄色箭头)。视交叉的右侧部分和右侧视神经可以被识别(白色箭头)。中:冠状位显示CM，典型的暗黑边缘(黄色箭头)和视交叉右侧部分(白色箭头)。右图:经颅切除CM后，可以看到整个视交叉，没有残留病变的证据。术后视觉功能明显改善。
治疗
由于不可预测的临床过程和进行性视力下降的高风险，立即手术干预视神经通路CM是必要的。主要的入路是开颅手术。开颅受术的位置和手术通道是单别计划的，并取决于海绵状血管瘤的精确位置。图1显示31岁女性患者进行性视力丧失，CM累及视交叉和左侧视神经的MRI表现。经左侧翼点入路切除CM。术后视力恢复正常，视野缺损部分恢复。
最近，有病例通过扩大经蝶窦入路切除视神经CM。虽然一些研究表明放射外科治疗后CM的出血率降低，但仍存在关于放射手术是否优于无干预自然过程的争论。由于视觉系统易受辐射的影响，放射外科不推荐用于视神经通路CM的治疗。
结果
文献复习报道60%的患者接受视神经通路CM大体全切除术, 23%的患者行单纯减压术治疗出血，视觉效果最良好:94%的手术患者视觉改善或稳定，已有报道内分泌紊乱术后恢复，但缺乏系统资料。
海绵窦血管瘤
海绵窦血管瘤(CSH)是血管性肿瘤，占海绵窦肿瘤的1% - 3%。发现女性占优势。CSH是一个独特的实体，不应与海绵状血管畸形相混淆。
症状
临床上外展和动眼神经麻痹、面部感觉减退（facial hypesthesia）、视力下降（visual compromise）和头痛是CSH的主要症状。这些病变通常生长缓慢，症状的出现通常是不明显的。CSH可发生垂体功能不全，并向垂体内侧扩张。自发性出血在CSH中很少见。
成像
MRI是CSH的首选检查方法。在T2加权图像上表现为强烈的高信号(图2)，在T1加权图像上显示明显的对比摄取。通常是通过脑血管造影发现肿瘤着色（A tumor blush）。在鉴别诊断中，CSH必须与海绵窦脑膜瘤相鉴别，在有向内侧扩展的患者中，还必须与垂体腺瘤相鉴别。
图2海绵窦血管瘤，向颞叶侧方扩张(蓝色箭头)，内侧扩展伴垂体移位(橙色箭头)。肿瘤在轴位T2加权MR上表现为强烈的高信号。
治疗和结果
在当代的手术系列中，CSH的切除大部分是通过经颅硬膜外入路进行的，总切除率为55%-100%。在这些富血管病变中，必须预料到手术期间的高出血量。开颅手术的另一个缺点是术后颅神经功能障碍的发生率高，且普遍存在动眼（III）和外展（VI）神经麻痹。也有一些报道经蝶窦活检或切除CSH的病例。近年来，应用初始主要的（primary）放射外科治疗或分割放疗治疗CSH具有较高的疗效和安全性。据报道，治疗后颅神经病变经常恢复，肿瘤体积显著缩小，控制率为100%。文献资料显示放射治疗CSH优于手术治疗，应考虑作为首选治疗方法。
关于CSH不同治疗方式的内分泌结果没有有效的数据。
鞍周动脉瘤
通过骨性颅底后，颈内动脉(ICA)与垂体紧贴距离很近。ICA离开蝶骨颈动脉管进入海绵窦。这被称为ICA的海绵窦段或C4段。其次是床突段(C5段)。在床突段远端，ICA进入硬膜内，形成眼动脉段(床突上段)(C6段)，在这里眼动脉和垂体上动脉分支。最后是交通段(C7段)，ICA在其分叉处分为大脑中动脉和大脑前动脉。如果将颈内动脉动脉瘤(ICAA)导向内侧，就会导致鞍内动脉瘤(图3)。PubMed检索发现了40个鞍内动脉瘤的报道，其中6个表现为动脉瘤破裂硬膜外(鞍膈下)鞍区动脉瘤和硬膜内(鞍膈上)鞍区动脉瘤在临床表现、内分泌缺陷和治疗紧迫性方面存在根本差异。鞍区硬膜外动脉瘤的典型起源是ICA的海绵窦段。大多数鞍区硬膜内动脉瘤起源于ICA眼段，也有一些起源于前交通动脉。
症状和体征
未破裂的鞍动脉瘤常见的症状是头痛。视觉障碍常见于硬膜内动脉瘤。在鞍区动脉瘤患者中，有18%的患者出现颅神经（CN）功能障碍，其中颅神经（CN） III和颅神经（CN） V受影响。假设功能障碍不仅是由结构的压迫引起的，而且是由连续的动脉搏动引起的。
海绵窦段颈内动脉动脉瘤（ICAA）破裂的风险很低。破裂可导致发生颈动脉海绵窦瘘。颈动脉海绵窦瘘的症状包括突眼、视力丧失、眼球运动受限、球结膜水肿、眼眶杂音、同侧眼静脉充血和疼痛。一种罕见的非外伤性海绵窦ICAA的自发破裂表现为严重的鼻出血(鼻衄)。已经报告了12例这样的病例。在罕见情况下，动脉瘤可能会在载瘤动脉（the parent vessel）供应的大脑区域引起血栓栓塞。症状取决于受影响的大脑区域。据报道，海绵窦ICAA有生长的高风险。
鞍区动脉瘤常发生垂体功能减退。最常见的异常是高泌乳素血症和性腺功能减退。内分泌功能障碍在鞍膈下动脉瘤中较为常见。在鞍内动脉瘤中尚未见尿崩症的报道。
影像
在MRI上，动脉瘤可以通过其与载瘤动脉的直接空间关系和继发于血流的低MRI信号来识别，这被称为“流空（flow void）”。由于动脉瘤可能类似垂体瘤，因此识别神经放射影像学学征象极为重要，而对误诊的动脉瘤经鼻手术可能会造成致命后果。幸运的是，在磁共振时代，误诊已经变得非常罕见。如果怀疑有血管病变，越来越多的人使用非侵袭性方法，如CT血管造影和MR血管造影进行进一步检查。数字减影血管造影(DSA)是精确显示血管解剖和血管病变的金标准(图3)。
图3左侧颈内动脉朝向内侧的动脉瘤，压迫垂体和垂体柄。左:T2加权图像显示由于动脉瘤内的湍流而产生的混合血流信号(箭头)。右图:数字减影血管造影术描绘动脉瘤。
硬膜外动脉瘤的治疗
治疗是指症状性或生长硬膜外ICAA。硬膜外ICAA通常采用血管内弹簧圈栓塞治疗，因为直接手术进入是困难的。硬膜外动脉瘤通常表现为宽颈。在这些患者中，动脉瘤的血管内螺旋栓塞借助于支架。另一种治疗动脉瘤的血管内方法是植入分流装置(flow diverters，FD)。FD桥接动脉瘤颈（The FD bridges the aneurysm neck），减少进入动脉瘤的血流，促进动脉瘤内血栓的形成。FD还为动脉瘤颈部的内皮化提供了支架（a scaffold for endothelialization across the aneurysm neck）。法国的一项前瞻性队列研究调查了398例477个颅内动脉瘤患者的血流分流情况，在12个月的随访中发现闭塞率为79.9%。12个月时分别永久性严重事件发生率为5.9%和死亡率为1.2%。对于许多需要介入治疗的海绵窦颈动脉动脉瘤，血流分流似乎是一个合适的方法。
另一种选择是放置覆膜支架（a covered stent that），完全闭塞载瘤动脉内的动脉瘤口（the aneurysm orifice in the parent vessel）。这主要适用于复杂动脉瘤。覆膜支架的特殊挑战和风险是支架与载瘤动脉壁之间的空间持续灌注（persistent perfusion of the space）(称为内膜渗漏endoleak)、支架内狭窄（in-stent stenosis）和侧支闭塞（side branch occlusion）。与单一弹簧圈栓塞相比，支架植入需要严格的药物抗血小板方案（strict medical antiplatelet regimen）。
也可以考虑对动脉瘤载瘤颈内动脉（the aneurysm-bearing ICA）的血管内闭塞。如果通过对侧ICA的交叉血流（cross-flow via the contralateral ICA）不足以胜任（insufficient precluding）ICA的血管内闭塞，可以选择颅外旁路术后ICA。闭塞血管内入路闭塞颈动脉海绵窦瘘。只有当血管内治疗失败时才考虑手术。
硬膜内动脉瘤的治疗
硬膜外ICAA与硬膜内ICAA治疗的必要性有本质的不同。与硬膜外ICAA相比，硬膜内ICAA与蛛网膜下腔出血(SAH)的风险有关，这可能导致有害的神经后遗症，甚至是致命的结果。应分别对每个患者就意外偶发的硬膜内动脉瘤的治疗指征进行讨论，并考虑到年破裂的风险。Greving等对6项前瞻性研究进行了系统综述，共8382名参与者，以确定颅内动脉瘤破裂的风险，平均1年动脉瘤破裂风险为1.4%，5年动脉瘤破裂风险为3.4%。蛛网膜下腔出血的预测因素包括高龄、蛛网膜下腔出血史和动脉瘤体积大。一项前瞻性的国际研究研究颅内动脉瘤的形态是否可以预测动脉瘤破裂的风险。在多变量分析中，动脉瘤的大小(垂直高度)是预测破裂的唯一重要形态学特征。
硬膜内ICAA和硬膜外ICAA的另一个主要区别是硬膜内ICAA更容易进行显微外科夹闭。血管内弹簧圈栓塞和显微外科夹闭都是硬膜内ICAA的治疗选择。动脉瘤颈较窄，有利于弹簧圈闭塞。较宽的动脉瘤颈需要用载瘤动脉支架植入弹簧圈栓塞或通过开颅术对动脉瘤进行显微外科夹闭。
国际蛛网膜下腔动脉瘤随机试验(The randomized International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)比较了2143例颅内动脉瘤破裂患者的神经外科夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术。血管内弹簧圈栓塞术的1年无残障生存率(76.3%)明显优于神经外科夹闭术的(69.4%)。
在英国（UK）队列的ISAT随访研究中，血管内弹簧圈栓塞术组SAH复发发生率为641例患者年1例，神经外科夹闭术组为2041例患者年1例。从这些数据中无法得出对血管内弹簧圈栓塞术或神经外科夹闭术的一般建议。必须指出的是，各国对血管内治疗或开放性手术治疗的偏好有很大的不同，而且还取决于每个机构的专业知识。
SAH的内分泌后遗症
蛛网膜下腔出血也会导致内分泌失调。其病理生理机制可能是由动脉瘤出血引起的原发性损伤，但也可能涉及血管痉挛和颅内高压等继发性事件。一篇关于蛛网膜下腔出血后慢性期垂体功能的综述显示，据报道垂体功能减退的变异性很高，发生率在0%到55%之间。一种垂体激素缺乏比多种激素轴缺乏更为常见。在一项荟萃分析中，Robba等人发现蛛网膜下腔出血后的前6个月垂体功能障碍的患病率为49.3%，在蛛网膜下腔出血后6个月降至25.6%。由于蛛网膜下腔出血引起的垂体功能障碍对总体预后的影响尚未得到证实。破裂动脉瘤越接近下丘脑和垂体区域，就会增加患垂体功能减退的风险。
与垂体腺瘤并存的颅内动脉瘤
垂体腺瘤患者颅内动脉瘤(IA)的发生率高于普通人群。在一项对中国人群进行CT血管造影检查的研究中，8.3%的垂体腺瘤患者检测到未破裂的IA，但在对照组中仅2.4%。在肢端肥大患者中，脑动脉瘤的发生率尤其高，且在ICA海绵状段的发生率较高。这一发现可能与腺瘤导致海绵状窦内高生长激素(GH)浓度有关。Manara等人在一项MR血管造影研究中发现17.3%的肢端肥大症患者存在一个或多个IA。38.5%的患者出现多发动脉瘤。在计划对肢端肥大患者进行经蝶窦手术(TSS)的垂体外科医生必须进一步考虑ICA的血管特性，包括弯曲、扩张和颈动脉间动脉距离缩短。
垂体腺瘤患者在行TSS前必须仔细研究MRI，以避免术中动脉瘤破裂的风险。巧合性垂体腺瘤和鞍周动脉瘤需要特殊的治疗策略。有病例报告，腺瘤接受TSS后，成功闭塞血管内的动脉瘤。图4所示为一例肢端肥大症患者，在其分泌GH的腺瘤接受TSS术前，在我们的神经放射影像科行弹簧圈栓塞术。
另一个策略是在同一手术中夹闭闭塞和通过开颅切除腺瘤。如图5所示:女性患者因无功能垂体腺瘤(NFPA)伴鞍上延伸而导致视力丧失，并发现一个巧合的眼上动脉动脉瘤瘤。通过开颅在一次手术中切除无功能腺瘤（NFPA）和夹闭动脉瘤。
图4肢端肥大症患者接受MR评估中意外发现的眼上动脉动脉瘤。左:最初的MRI显示除了右侧垂体微腺瘤(白色箭头)外，还有动脉瘤病变(蓝色箭头)。中:血管造影证实右侧颈内动脉动脉瘤(蓝色箭头)。右图:数字减影血管造影显示动脉瘤被弹簧圈闭塞(黄色箭头)。一周后经蝶窦手术切除垂体腺瘤。
图5无功能垂体腺瘤(NFPA)，并在一位视力丧失的女性患者中偶然发现眼上动脉瘤。左上:术前MRI显示鞍内和鞍上NFPA。中上:术前MR血管造影意外发现动脉瘤(黄色箭头)。右上:数字减影血管造影三维重建显示左侧眼上动脉动脉瘤(黄色箭头)。病人经颅入路手术。左下:术中照片显示腺瘤的鞍上延伸(蓝色箭头)和向左侧视神经的延伸(白色箭头)。中下:术中照片显示左侧视神经下方的动脉瘤(黄箭头)。右下:术中照片显示腺瘤切除后的瘤腔(星号)和夹闭动脉瘤的钳夹。
异常鞍内动脉
持续性原始三叉神经动脉
颈动脉-椎基底动脉吻合（Carotid-vertebrobasilar anastomoses）促进了早期胚胎向大脑供血，并随着大脑动脉的进一步发育而闭塞。很罕见的是,该吻合持续存在。持久性原始三叉神经动脉(PPTA)是最常见的持续性吻合，据报道患病率为0.1%-0.6%。PPTA常伴有基底动脉发育不全，阻断PPTA可引起脑干缺血。在PPTA患者中，经常观察到由沿其他大脑动脉的颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血（SAH）。缺血性事件是另一常见的临床表现。内侧亚型靠近垂体，呈鞍内或甚至经垂体走行（with an intrasellar or even transhypophyseal course）。
垂体外科医生必须认识到PPTA的可能性。有报道，经TSS成功治疗垂体腺瘤并伴有PPTA。垂体外科医生必须记住，如果血管对脑灌注至关重要，那么PPTA的损伤可能会产生有害的后遗症。我们在一名女性泌乳素瘤患者的诊断检查中发现了PPTA，该患者最初选择手术治疗(图6)。血管造影显示基底动脉发育不全。因此，取消手术，并开始行多巴胺激动剂治疗。
经鞍区交通动脉（Transsellar communicating artery）
颈内动脉（ICA）发育不全是一种极其罕见的先天性异常。Okawa等报道了23例这样的病例，来自对侧ICA的经鞍区吻合动脉供应同侧半球。与PPTA相似，在这些患者中发现脑动脉瘤的发生率增加，可能是由于血流动力学改变所引起。垂体外科医生必须了解血管异常和术前MRI分析，以防止潜在的危及生命的血管损伤。
图6患有泌乳素瘤的女性患者持续性原始三叉神经动脉(PPTA)。左上:矢状位MRI显示垂体窝背侧的PPTA(黄色箭头)。中上:冠状位磁共振显示从颈内动脉(ICA)向内侧走行的PPTA(黄色箭头)。右上:冠状位MRI在PPTA前显示泌乳素瘤(白色箭头)。数字减影血管造影(DSA)证实PPTA(橙色箭头)源自ICA的C4段(左下:侧位视图;中下:前后视图)。右下:DSA显示基底动脉发育不良(黑色箭头)。由于PPTA，被拒绝行泌乳素瘤的手术，并开始多巴胺激动剂治疗。
关键点
·深刻了解临床和影像学知识是正确诊断鞍周周围血管病变和动脉瘤必不可少的。
·患有视神经通路海绵状畸形的患者临床上表现为因出血而引起的急性视力衰竭。早期治疗可保留视觉功能。
·海绵窦血管瘤(CSH)是一种高血管密度的肿瘤。放射治疗方式在CSH的治疗中发挥着越来越重要的作用。
·忽视或误诊鞍周动脉瘤会有致命的后果。在对垂体腺瘤进行垂体手术之前，必须注意可能同时存在鞍周动脉瘤或异常鞍内动脉。
·目前，通常通过血管内介入治疗硬膜外海绵窦动脉瘤。