心病不一定“心药”医

小编导读

治疗冠心病应该从哪里切入?既然问题出在心脏上,首先想到的肯定是从心入手。不过,中医的一大特色就是整体观念,从肝、从肾入手也能治疗冠心病。其中的原因是什么呢?应该在什么情况下选择此类治法?通过两则名老中医的经典医案为你揭晓答案。

黄永生医案

心痛(冠心病心绞痛)

【一诊】

刘某,男,64岁,退休。2009年3月3日因“胸闷痛7年,加重3天”就诊。患者7年前因情绪激动后出现胸闷、胸痛,就诊于某医院,心电图示心肌缺血,心脏彩超见室壁运动欠协调,诊断为冠心病心绞痛,治疗后缓解(具体用药不详)。患者平素胸闷、胸痛时自行舌下含服硝酸甘油,症状缓解。3天前,因劳累过度而上症加重伴气短而来诊。现胸闷痛,气短,心悸,乏力,善太息,口干,心烦,两胁胀,泛酸,纳呆,眠差,二便调。舌淡红,有齿痕,苔薄白,脉沉弦细弱。查体:心界不大,心率68次/分,心音纯,律整,血压130/80mmHg。心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1mV,T波倒置,深0.05mV。心脏彩超:左室壁节段运动障碍。

中医诊断:胸痹心痛(气血两虚,肝气郁结)。

西医诊断:冠心病心绞痛。

治则治法补气活血,疏肝解郁。

方药:当归15g,吴茱萸7.5g,薄荷5g,茯苓15g,甘草5g,白芍30g,柴胡10g,黄连10g,枳壳10g,青皮10g,白苍术各10g,厚朴15g,陈皮10g,炒枣仁30g,夜交藤30g。6剂,水煎服。

【二诊】

3月12日复诊,胸闷痛明显减轻;善太息、气短减轻,劳累后上症可发作,心悸、眠差基本消失,余症同前。甘草5g,吴茱萸7.5g,黄连10g,枳壳10g,青皮10g,厚朴15g,陈皮10g,白苍术各10g,丹参30g,砂仁10g,檀香10g,蝉蜕10g,水蛭7.5g,僵蚕10g。6剂,水煎服。

【治疗效果】

服上方后症状均明显改善,仍有劳累后胸闷痛,效不更法。

带你跟名师“上临床”——

【按语】

心主血藏神,肝主血舍魂。中老年男性,脏腑皆衰,气血不足,情志不遂,肝气郁结,气滞胸中,心脉郁阻发为胸痹。气滞则两胁胀,善太息;气血虚则气短,乏力,面色晦暗;心血虚见失眠;脾虚运化失调,纳呆,泛酸;肝郁化火,耗灼津液,可见口干。舌淡有齿痕,苔薄白,脉沉弦细弱为气血两虚、肝气郁结之象。

方中当归甘、辛、苦,温,可理气养血活血,为血中之气药;白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急;柴胡疏肝解郁,使肝气得以条达,归、芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔。肝病易于传脾,故以白术、茯苓、甘草健脾益气,既可实土以抑木,又可使气血生化有源。薄荷疏散郁遏之气,与柴胡配伍,透达肝经郁热;实则泻其子,黄连泻心火以清肝郁之火,吴茱萸辛燥开郁,可除黄连苦寒之弊,连萸合用佐金以平木;枳壳、青皮理气疏肝解郁。

《素问·脏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之”“脾欲缓,急食甘以缓之”“肝欲散,急食辛以散之”。本案的治疗使肝郁得疏,血虚得养,脾弱得复,气血兼顾,肝脾同调,以达到健脾养血,疏肝解郁之目的。患者服药后症状均有明显改善,故二诊效不更法,因仍有劳累后胸闷痛,故于前方基础上加丹蛭饮以增强活血通络作用。

李磊医案

心痛(冠心病)案

【一诊】

孙某,男,68岁。2009年4月3日,因“胸闷痛反复发作11年,加重1天”就诊。患者缘于11年前劳累后出现胸部刺痛,持续5~6秒,无濒死感,于当地医院就诊,查心电图提示心肌缺血,诊断为冠心病,给予硝酸酯类药物治疗后上述症状有所缓解。此后每因劳累或情绪激动后上述症状加重,休息及口服“冠心丹参滴丸”等药物后症状有所减轻。1天前患者因情绪激动后出现胸闷痛。现症:胸闷痛,乏力,心慌,气短,腰膝酸软,畏寒肢冷,纳可,眠差,二便正常。舌质暗,苔白,脉沉细。心界不大,心尖搏动最远点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心率65次/分, 律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。心电图提示:窦性心律,QRS额面电轴不偏,不正常心电图,ST-T改变。心脏彩超示:二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流,心功能未见异常。

中医诊断:心痛(心肾两虚夹瘀)。

西医诊断:冠状动脉硬化性心脏病(稳定型心绞痛,心功能Ⅰ级)。

治则治法:益气温肾,活血通络。

方药:黄芪20g,枸杞子15g,女贞子15g,山萸肉15g,覆盆子15g,川芎15g,仙灵脾15g,丹参15g,当归20g,桃仁15g,红花 5g,赤芍10g,炮附子6g(先煎),炙甘草 5g。14剂,水煎服。

【二诊】

患者胸闷痛稍有缓解,心慌、气短略有减轻,畏寒肢冷,纳可,眠差,二便正常。舌质暗,苔白,脉沉细。主证未变,但畏寒肢冷仍较明显,故续用前方,并酌加肉桂3g以补火助阳,温经通脉。14剂,水煎服。

【三诊】

患者胸闷痛、心慌、气短均较前明显缓解,畏寒肢冷较前明显减轻,纳可,睡眠略有改善,二便正常。舌质暗,苔薄白,脉沉。守二诊方续用14剂。

【治疗效果】

患者心悸、胸闷痛不明显,体力恢复,腰膝酸软明显减轻,无明显畏寒肢冷,饮食、夜眠尚可,二便调。舌淡,苔薄白,脉沉。心电图提示:窦性心律,QRS额面电轴不偏,不正常心电图,ST段下移。

临床经典案例,理法方药明晰——

【按语】

本病病机关键为心脉闭阻,为本虚标实之证,病位在心,与肾、肝、脾脏的关系密切。该老年患者肾气渐衰,肾阴阳两虚则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,心主血脉,心阳不振,元气既亏,血因乏气推动无力必停留为瘀。瘀血阻滞,心脉挛急,故见胸闷痛、心悸;瘀血阻滞,血行不畅,周身失养,故见乏力;腰为肾之府,肾阳不足,腰失所养,故见腰膝酸软,畏寒肢冷;舌质暗,苔白,脉沉细,皆为心肾两虚夹瘀之征。方中黄芪性甘为君药,补益元气,气行则血行,瘀化则络通;炮附子辛甘大热,归心、肾、脾经,以补火助阳,散寒止痛;枸杞子、女贞子、山萸肉补肾精;覆盆子补肝肾,固肾精;仙灵脾补益肾阳,微微生火,少火生气;当归、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀通络。诸药合用共奏补益心肾、活血通络之效。

二诊患者症状略有好转,胸闷痛、心慌略有减轻,但仍有畏寒肢冷,故酌加肉桂以补火助阳,温经通脉。正如《本草汇言》所云:“壮命门之阳,植心肾之气。”经14剂汤药口服,三诊患者胸闷痛、心慌、气短均较前明显缓解,畏寒肢冷较前明显减轻,守二诊方续用14剂,患者诸症明显缓解。

临床经典医案

一个好的中医师的培养是需要长期漫长的过程,尤其重要的是临床能力的培养,临床能力的培养必须多临证,但是目前对于广大学生、中医爱好者和初级临床医生来说,却缺少这样一本中西并重,对病例叙述详尽,理法方药明晰的临床参考用书。

《中医临床带教经典医案》

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本书辑录了长春中医药大学临床学院80余位博、硕士研究生导师的近300余份病案,并对病例的症因脉治深入浅出的讲解分析,为读者提供临床实践过程中学习借鉴的教学医案,快速提高学习者的临床能力。

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