治疗相关波动性吉兰-巴雷综合征一例
01 病例报告
患者男，54岁。因“腰痛10余天，四肢麻木无力4d加重伴吞咽困难1d”于2016-3-25入院。患者10余天前无明显诱因出现腰痛，呈阵发性，伴有夜间出汗。4d前出现四肢麻木无力，四肢麻木以末端为主，呈持续性，双手尚能持物，步态不稳，双下肢麻木逐渐发展至双膝关节以下，伴有小腿肌肉酸痛，患者自以为劳累所致，未予诊治。1d前出现吞咽困难、饮水呛咳，伴有头痛、头晕，伴闭目、张口困难，有双面部针刺样疼痛。入院查体：意识清楚，精神差，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动正常，双侧眼睑闭合差，鼓腮、示齿均差，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减退，吞水试验阳性，双上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，双下肢近端肌II级，远端肌力III级，双侧巴宾斯基征阴性，双手及双膝关节以下触痛觉减退。脑磁共振血管成像（MRA）检查结果显示双侧大脑半球小缺血灶。四肢神经传导速度检查提示：周围神经根受损（双下肢复合肌肉动作电位波幅降低，双侧正中神经、双侧胫神经、右侧腓总神经远端潜伏期延长，神经传导速度减慢）。行腰穿脑脊液检查显示：脑脊液无色清亮，压力为149.6mmH2O（1mmH2O=9.8×10^-3kPa），白细胞3×106/L，蛋白定量1.180g/L，脑脊液微量白蛋白782mg/L，免疫球蛋白M 9.68mg/L，免疫球蛋白G 320mg/L，免疫球蛋白A32.6mg/L。血抗神经节苷脂IgG抗体检测：抗GT1a、GM1、GM1b、GD1b、GalNAc-GD1a、GQ1b、GD1a的IgG抗体均阴性。Hughes评分4分。诊断为吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）。于入院后第2天给予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，剂量为0.4mg/（kg·d），连用5d。IVIG治疗期间患者出现腹痛，行上腹部CT检查提示结肠胀气，经胃肠外科会诊后初步诊断麻痹性肠梗阻，给予肥皂水灌肠后好转。IVIG治疗后患者四肢麻木症状明显减轻，肢体活动较前有力，能独立行走，IVIG治疗结束后第3天Hughes评分2分。发病第28天，患者双下肢无力突然较前加重，行走不能。查体：双上肢肌力近端、远端肌力V级，左下肢近端肌力II级，远端肌力III级，右下肢近端肌力II级，远端肌力II级，伴有双侧肢体明显疼痛，Hughes评分4分。为明确四肢无力加重的原因，行胸椎MRI检查，结果显示：胸2-3椎间盘后突出，胸椎椎体增生、胸椎间盘变性；胸6、10椎体血管瘤；颈4-7椎间盘后突出。复查抗神经节苷脂抗体（同前）仍为阴性，患者拒绝再次行腰穿脑脊液检查。考虑治疗相关波动性GBS（treatment-related fluctuation，GBS-TRF），再次予以IVIG治疗，方案同第一次。经治疗后患者下肢无力和疼痛症状均缓解，发病第36天患者双上肢近远端肌力V级，左下肢近端肌力III级，远端肌力IV级，右下肢近远端肌力IV级。发病第38天Hughes评分1分，患者好转出院。出院6个月时随访，患者能独立行走，伴轻微的脚底踩棉花感。出院1年时随访，患者肢体症状完全恢复。
02 讨论
GBS-TRF是指GBS患者在接受免疫治疗（血浆置换或IVIG）后，患者的Hughes评分较治疗前改善至少1分，随后在发病的8周内出现Hughes评分又加重至少1分，或者是在治疗后病情稳定大于1周，随后出现Hughes评分较之前加重至少1分。该例患者依据临床表现、脑脊液检查、神经传导速度检查等确诊为GBS，经IVIG治疗后病情好转，于IVIG治疗后22d病情突然恶化，再次给予IVIG治疗后好转，动态随访半年以上无复发；排除副肿瘤综合征等导致周围神经损害，符合GBS-TRF的诊断。
GBS-TRF应与GBS复发和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性发作（acute onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，ACIDP）相鉴别。GBS复发被定义为两次或更多次发作，并且每次发作均符合GBS诊断标准。GBS复发包括两种情况：一种是患者没有完全康复，但发作的时间间隔大于4个月；另一种是患者在前一次发作之后能够完全康复或者接近完全康复，发作的时间间隔大于2个月。该患者不符合GBS复发的诊断。当患者在发病8周后病情继续恶化或者恶化出现3次或3次以上，此时应该考虑ACIDP的可能。ACIDP患者一般情况较GBS-TRF轻，不需要机械通气，也很少累及脑神经。该患者不符合ACIDP的诊断。此外，GBS-TRF和ACIDP的治疗方案和预后不同，因此早期鉴别诊断至关重要。
该例患者在IVIG治疗期间出现腹痛，行上腹部CT检查提示结肠胀气，会诊考虑麻痹性肠梗阻。研究发现应用IVIG后患者可出现腹痛等副作用，但这些副作用一般出现在应用IVIG的第一个小时，最长可达输液后的72h，可能是由IgG的低层次聚集、免疫复合物的形成和补体激活所致。GBS本身亦可累及植物神经，副交感神经功能受抑制，胃肠平滑肌蠕动减慢，均可导致患者出现腹胀、腹痛、肠梗阻等。本例患者在发病后无植物神经受累症状，出现肠胀气后仅给予一次灌肠即缓解，不支持GBS累及植物神经（持续性损害表现）所致。因此，该例患者出现的腹痛、肠胀气推测可能是IVIG治疗的不良反应所致。
目前国内报道的GBS-TRF病例极少，临床GBS-TRF容易被误诊为GBS复发或者ACIDP而贻误治疗。由于GBS可导致呼吸机麻痹而危及生命，因此充分认识GBS-TRF对于尽早诊断和采取有效的治疗措施至关重要，GBS患者出现TRF后，应该尽快给予血浆置换或IVIG治疗，改善患者的预后。
