正常血钾型周期性瘫痪误诊一例并文献复习
周期性瘫痪是一组与离子通道功能异常有关的疾病，根据发作时血清钾浓度的高低将其分为低血钾、高血钾及正常血钾3型，临床以低血钾型常见，正常血钾型很少见。
我们近期收治1例正常血钾型周期性瘫痪，现结合相关文献报告如下，以提高临床医生对本病全面、深入的认识。
男，43岁。间断双下肢无力9年。
1997年11月无明显诱因出现左下肢无力，渐波及右下肢，但仍能站立，行走呈跛行，无力程度与行走时间长短无明显关系，无晨轻暮重。1999年4月于当地医院诊断为脑梗死，经溶栓、改善循环及营养神经等治疗无效，后不明原因自愈。
1999年11月21日晚饭后，上述症状突然出现，持续至2000年7月15日来我院就诊，按线粒体肌病予烟酸静脉滴注，泛癸利酮肌内注射，三磷腺苷及各种维生素口服治疗5天，症状明显好转出院，出院后继续口服上述药物。
于1个月后进晚餐时再发左下肢无力，再次入院，予上述药物治疗5天无效，后试验性予生理盐水500 ml静脉滴注，上述症状迅速消失，行走正常。
个人史：患者平素嗜盐，饭量明显超出常人。无类似家族史。
神经系统查体：脑神经未见异常，双上肢肌力正常，双下肢远端肌力Ⅴ级，近端肌力Ⅴ-级，左下肢肌力弱于右下肢，无肌束震颤及肌球现象，肌张力正常，四肢腱反射低；四肢痛温觉、深感觉均正常，双侧病理征阴性。查血、尿、便常规均正常。
多次查血钾均在正常范围；心肌酶、甲状腺功能均正常，肌电图、头颅CT检查亦正常。
行左胫前肌肉活检电镜检查结果示线粒体及糖原增多，肌浆网扩张；
免疫组织化学染色检查未见明显异常。
患者于2002年和2003年均有发作性左下肢无力，症状同前，静脉滴注生理盐水后效果不明显，但予3%氯化钠静脉滴注后效果明显。2006年3月上述症状复发再次入院，静脉滴注效果不明显，复查血钾、甲状腺功能均正常，予醋酸泼尼松龙口服后好转。
2007年2月上述症状复发，左下肢肌力明显下降，查体较前无明显变化。心肌酶、血钾均正常，再次行左股四头肌活检未见异常。先后予醋酸泼尼松龙和乙酰唑胺治疗无效，后症状自行缓解。
根据左下肢无力反复发作，静脉补充氯化钠有效，肌肉活检示线粒体及糖原增多、肌浆网扩张，血清钾正常，诊断为正常血钾型周期性瘫痪。
2.1 发病情况
正常血钾型周期性瘫痪又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪，是影响骨骼肌钠离子通道的常染色体隐性遗传病。
1951年Tyler首先报道1个家系7代中33人患周期性瘫痪，发作时血钾浓度正常，以后世界各地陆续有报道。
国内对正常血钾型周期性瘫痪有个别散发性和数例家族性个案报道。刘庆波等报道1个家族3代共8人，有5人于10～13岁发病，表现晨起后四肢无力，持续3～10天不等，2个月左右发作1次，静脉滴注生理盐水可好转。
朱邦鉴等报道1个家族3代共8人，有5人初次发病年龄9～11岁，以四肢肌力减弱为主要表现，伴轻度吞咽困难，予生理盐水治疗有效。
郭秀海等报道1个家系5代32人中有18人发病，连续5代出现发病者，每代患病率46%～66%，无性别差异，发病年龄2～4岁，表现为四肢肌力不同程度的减弱，无肌强直，持续数天至数周，至成年后症状逐渐缓解，患者的寿命与健康人无明显差别，补钠效果不明显。
任翔等报道来自湖北省连续3代8人患正常血钾型周期性瘫痪。吕良报道孪生姐妹同患正常血钾型周期性瘫痪，发病年龄10岁，表现为四肢活动障碍，静脉滴注生理盐水有效。
徐东等报道父子同患正常血钾型周期性瘫痪，发病年龄均为14岁，表现为发作性四肢无力，晨起发作，持续7～10天。
占克斌等报道1例散发性正常血钾性周期性瘫痪，发作性晨起四肢无力，发作间期肌力正常，多次查血钾均正常，诊断为正常血钾型周期性瘫痪，予生理盐水治疗后好转，肌肉活检、免疫组化均未见异常。
2.2 发病机制
当编码离子通道亚单位的基因发生突变(表达异常)或体内出现针对通道的病理性内源物质时，通道的功能会出现不同程度的削弱或增强，从而导致机体整体生理功能紊乱，致某些先天性或后天获得性疾病，称为离子通道病。
1990年美国学者Fontaine等首次报道高钾型周期性瘫痪患者骨骼肌膜上的电压门控性钠通道α亚单位可能存在基因突变，后来诸多学者最终证实其与电压依赖性钠通道Ⅳ型α亚单位(SCN4A)基因连锁，并发现了T704M、A1156M、M1360V、I1495F、M1529V等多个突变位点，突变增加了钠离子的持续电流，改变了电压依赖性激活过程，导致静息电位异常去极化，削弱了慢失活机制，这些变化最终使肌肉不能兴奋，导致瘫痪。
1994年Ptacek等发现家族性低钾型周期性瘫痪发生了编码Ca2+离子通道基因的突变。近年的研究发现家族性低血钾型周期性瘫痪相关基因69%为电压门控钙通道CACNAIS基因，8.6%为电压门控钠通道SCN4基因，其余22.4%仍未知，有一小部分出现编码钾通道的KCNE3基因缺陷。
正常血钾型周期性瘫痪较其他两型罕见，国内外相关的临床和基因研究报道很少，正常血钾型和高血钾型周期性瘫痪的关系一直未明确。有文献报道1个正常血钾型周期性瘫痪家系发生T704M突变。同年郭秀海等发现1个正常血钾型周期性瘫痪家系基因突变位点为M1592V和A675G。2004年郭秀海等进一步应用PCR-DHPLC技术在1例散发正常血钾型周期性瘫痪病人中发现V781I突变。
2006年任翔等对正常血钾型周期性瘫痪家系进行致病基因突变检测，发现致病基因与SCN4A连锁，突变位点为T704M。上述4种突变基因中的T704M及M1592V基因在高血钾型周期性瘫痪中常见，说明此基因突变所致的周期性肌无力发作可表现为高血钾型，也可以为正常血钾型，但郭秀海等发现某散发正常血钾型周期性瘫痪病人与其父有共同的M1592V突变位点，但其父未发病，说明该突变可以发生于健康人、正常血钾型周期性瘫痪、高血钾型周期性瘫痪患者，原因可能为该突变为良性基因多态性或具有低外显率。
另外研究还表明并非所有的正常血钾型周期性瘫痪都会发生已知可导致高血钾型周期性瘫痪的突变。总之，部分正常血钾型和高血钾型周期性瘫痪可具有相同的基因突变位点，至少部分病例有相同的发病机制。我们将对本例家系的基因做进一步筛查研究。
2.3 临床特征
正常血钾型周期性瘫痪一般在10岁以前发病，常在清晨醒时出现四肢瘫痪，可伴轻度吞咽困难和发音低弱，每次持续时间较长，多在10天以上。患者极度嗜盐，限制食盐入量或予钾盐可诱发，大剂量生理盐水静脉滴注可使症状好转。肌肉活检见线粒体显著增多，体积增大，肌纤维空泡形成，局部肌纤维变性。
本例有以下临床特点：
①发病年龄延迟，34岁开始发病；
②发病持续时间长，最多可达数月之久，且每次发病时间逐渐延长，直至长期遗留左下肢持续无力；
③对药物敏感性逐渐下降，首次静脉滴注生理盐水效果显著，复发后重复应用效果逐渐降低，需要逐步增加氯化钠的浓度，无效后再改为醋酸泼尼松龙后有效，再次复发后服用醋酸泼尼松龙或乙酰唑胺无效；
④肌肉活检、免疫组化未见异常，电镜细胞特点为线粒体及糖原增多，肌浆网扩张。