伴严重轴索损害的咽-颈-臂变异型吉兰-巴雷综合征临床特点
患者男性,23岁。主因头痛、吞咽困难、声音嘶哑伴左上肢无力32d(2013年11月17日发病),肌肉萎缩1w入院。
病前有劳累受凉病史,表现为头痛,次日出现吞咽困难、声音嘶哑伴耸肩、转颈及左上肢无力,发病1个月后出现斜方肌及胸锁乳突肌萎缩。
体格检查:血压118/72mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa),心肺腹未见异常,意识清楚,语利,声音嘶哑,双瞳孔正大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,双眼注视侧水平眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称等深,示齿口角不偏,伸舌居中,左侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,右侧咽反射灵敏,左侧迟钝,四肢肌力肌张力正常,左肩上抬力弱,左侧胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌可见萎缩(图1),双侧指鼻、跟膝胫试验稳准,双侧肢体针刺痛觉对称正常,右上肢腱反射略减低,余腱反射对称正常,未引出病理反射。颈无抵抗,双克氏征(-)。
实验室检查:血、尿、便常规、凝血四项未见异常,血生化、肿瘤标志物、类风湿三项未见异常,红细胞沉降率正常,传染病筛查未见异常,脑脊液髓鞘碱性蛋白1.58nmol·L-1(正常值≤0.55nmmol·L-1)。
影像及超声检查:双肺CT未见异常;腹部超声未见异常;泌尿系超声未见异常;超声心动图未见异常;TCD未见异常;头颅MRI+增强未见异常;颈椎MRI示颈6~7椎间盘轻度突出。
电生理检查:BAEP、VEP、瞬目反射、双侧面神经传导未见异常;NCV左侧正中神经周围神经源性损害(感觉、运动纤维受累,脱髓鞘损害),左侧副神经周围神经源性损害(轴索损害为著),左侧正中神经、尺神经F波未见异常,双下肢H反射未见异常;肌电图示左上肢可疑神经源性损害(C5~8水平、C7~8为著,颈丛损害不除外),右上肢神经源性损害不除外(C7-8水平),左侧斜方肌神经源性损害(左侧胸锁乳突肌萎缩明显未能行肌电图检查)。(表1、2)。
脑脊液检查:常规示白细胞4个·mL,红细胞0个·mL,生化示蛋白0.4g·L-1,脑脊液细胞学未见异常,抗神经节苷脂抗体(GM-1抗体、抗GQ1b抗体)阴性。
喉镜检查:左侧声带固定,右侧声带运动良好。
入院后给予甲基强的松龙(比利时PFIZER SA H20080284)冲击治疗,1000mg·d-1×3d,500mg·d-1×3d,250mg·d-1×3d,125mg·d-1×3d以此类推,3d减半量直至停用,同时应用“法莫替丁、氯化钾缓释片及碳酸钙”口服防止激素导致的消化道溃疡、低钾、骨质疏松等不良反应。双眼眼震逐渐消失。
出院时(2014年1月12日)体格检查:血压118/70mm Hg,心肺腹未见异常,意识清楚,语利,声音嘶哑,双瞳孔正大等圆,左侧软腭上抬力量略差,悬雍垂居中,右侧咽反射灵敏,左侧略迟钝,四肢肌力、肌张力正常,左肩上抬力弱,左侧胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌仍可见萎缩,右上肢腱反射略减低,病理反射阴性。
讨论
GBS可以表现形式多样,可以表现为局灶性的症状和综合征。主要有脱髓鞘及轴索型两种损害形式。认为PCB是局限性轴索型GBS的一种特殊类型[1]。Ropper[2]1986年首先报道3例表现为快速进展的口咽-颈-肩部肌肉无力的患者,下肢并不受累。口咽部症状表现为声音嘶哑,吞咽困难,上肢近端力弱,3例患者均在4~6个月后肌力恢复正常。他首先提出PCB是GBS的变异性。
几年后Ropper又报道1例患者为首发眩晕和行走不稳,后逐渐出现吞咽困难,上肢近端无力,查体可见眼肌麻痹、共济失调和四肢腱反射消失及眼震,NCV提示F波未引出,4w后完全康复。认为PCB与Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome,FS)之间存在叠加[3]。
现认为PCB与Fisher综合征为同一谱系疾病,是局限性轴索型GBS的一种特殊类型。国外文献报道FS占GBS的5%,而PCB占3%[4]。其中PCB发病平均年龄43岁(5~83岁),男女比例1.3:1。
近期文献报道PVB、FS、Bickerstaff脑炎(Bickerstaff's brainstem encephalitis,BBE)均为一谱系疾病[5],尤其PCB常可与FS叠加[5,6,7,8],经典的PCB表现为口咽-颈部-臂部肌肉的无力,为快速进展,无感觉障碍。但一些PCB患者出现共济失调、眼肌麻痹、甚至下肢力弱、意识改变等,Nagashima认为为PCB变异型。PCB可以与FS、BBE叠加。认为PCB出现共济失调、眼肌麻痹考虑与FS叠加,出现意识改变是与BBE叠加。
本例PCB患者存在眼震可以用与FS的叠加解释。有文献报道经典的PCB病情进展更为迅速,比那些累及球部的PCB叠加型病情更重,可能更需要气管插管处理。
目前PCB脑脊液细胞学检查提示可存在抗-GT1a抗体、GQ1b抗体[5]。该抗体阳性支持PCB但并非必须[9]现认为GM1抗体与GD1a抗体与AMAN相关,GQ1b抗体与FS,BBE相关[10],与PCB最相关的抗体是GT1a抗体,GT1a抗体常与GQ1b抗体具有交叉,日本报道100例PCB中大约半数患者GT1a抗体阳性,1/4存在GM1或GD1a阳性,抗体谱的相似也提示PCB为GBS的临床变异性,与AMAN,FS,BBE相关。GT1a表达集中在支配口咽部及颈臂肌肉的神经上。GT1a在舌咽迷走神经上表达较GQ1b多,在动眼神经表上两者相似[11]。
PCB的重要发病原因仍为病毒感染后的免疫反应,上呼吸道感染症状见于71%患者,30%患者存在腹泻。其中常见的病毒或空肠弯曲杆菌感染(31%),而水痘病毒,EB病毒,肺炎支原体、流感嗜血杆菌感染则很少见[5]。
最初认为PCB无明显感觉障碍,但后来的研究发现2/3患者感觉受累,但腱反射通常正常。
因为PCB报道少见,其电生理研究也非常有限,Ropper[2]报道2例PCB患者电生理,第1例患者发病第1天上肢运动神经中度波幅减低(手部肌肉1.5-2μV),正常传导速度,潜伏期中度延长(正中神经4.5ms,尺神经3.7ms,正常2.5~5ms)上肢F波不能正常引出。大力收缩运动单位的募集相减少。下肢检查正常。感觉神经检查上下肢正常。发病15d,上肢运动波幅不能引出,肌电图可见纤颤和正锐电位。SEP正常。1个月后电生理显示上肢运动波幅不能引出,肌电图可见巨大失神经电位。下肢和感觉神经未见异常。第2例患者因上肢无力和构音障碍入院,后出现吞咽困难、入院1d后发生呼吸衰竭。查体右三角肌肌力0级,肱二头和肱三头肱肌力2级,左侧上肢肱肌力0级,下肢肌力正常。上肢腱反射缺失。病理反射阴性,感觉和植物神经阴性,运动神经传导提示波幅中度减低,轻度的运动潜伏期延长(4.2ms),感觉神经正常,下肢正常。发病15d电生理提示上肢运动波幅缺失,感觉神经正常。可见纤颤正锐波,下肢电生理正常。SEP正常,1个月后球部瘫痪无恢复,右上肢肌力稍有好转(三角肌肌力1级,肱二头和肱三头肱肌力2级,上肢远端肌力0级,左上肢肌力无改善。肌电图提示失神经电位。6月时复查临床及电生理均是稳定的。患者一直在ICU呼吸支持,1年后死于吸入性肺炎。
本患者电生理提示左侧正中神经周围神经源性损害,左侧副神经周围神经源性损害。针极肌电图提示左上肢神经源性损害(C5-8水平),右上肢神经源性损害不除外。左侧斜方肌胸锁乳突肌神经源性损害。与既往电生理报道不同的是首次电生理证实存在副神经可以受损,并且证实存在临床下更广泛地可能相对对称的神经根/丛/周围神经的损害。
PCB应属于局限性急性运动轴索神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN),并非急性炎性脱髓鞘性病变(AIDP),PCB为局灶轴索型GBS的一种,本患者1个月后出现颈部及上肢近端明显肌肉萎缩也证实了严重轴索损害的存在。
它的电生理标准包括在至少2根神经受累,至少有下列其中之一,远端肌肉复合动作电位(compound muscle action potential,c MAP)波幅下降,F波缺乏,传导阻滞(近端c MAP/远端c MAP<0.7),缺乏脱髓鞘证据。PCB在常规神经传导速度不符合轴索性GBS诊断时,可以给予三重刺激技术(TST)检查,TST在正中神经或尺神经近端检测到传导阻滞,通过对NCS的矫正可证实为非脱髓鞘性。最新的Rajabally标准也提出轴索型GBS可以存在传导阻滞[12]。
PCB在临床上需要与肉毒素中毒、重症肌无力及缺血性脑干病变鉴别。患者有前驱呼吸道/消化道感染病史及急性、逐渐加重病程支持PCB。脑脊液蛋白细胞分离鉴别肉毒素中毒,无脑血管病高危因素及急性起病特点鉴别脑干缺血。PCB易与MG混淆之处在于均可出现早期或明显球部肌肉受累。抗AchR抗体及抗Musk抗体等存在支持MG。
虽然理论上脑脊液蛋白细胞分离在包括PCB的所有GBS变异型中出现,但研究表明PCB的脑脊液异常仅占40%,尽管脑脊液检查不一定提供有力的诊断证据,但至少可以排除肿瘤相关的脑膜脑炎。
神经电生理在鉴别诊断中有较大帮助,重复电刺激(repetitive nerve stimulation,RNS)可以排除重症肌无力和肉毒素相关肌无力,尤其单纤维肌电图(single fiber EMG,SFEMG)在重症肌无力及肉毒素中毒中明显异常,但在FS、AMAN、AIDP、PCB中均正常。头颅MRI检查对PCB诊断无特殊帮助,但可以排除缺血、肿瘤、炎症等疾病。
对于PCB的治疗同一般的GBS一样应首选免疫球蛋白治疗或血浆置换治疗[13],但给予激素冲击治疗,一些患者也收到了良好的疗效。虽然PCB仅占GBS的3%,但也并非极其罕见。
PCB的诊断主要依靠病史及查体帮助鉴别引起口咽及颈肩臂力弱的其它疾病。PCB可能与FS为一谱系疾病,在临床及病理上均有一定的连续性。早期对临床症状的识别和及时进行电生理及脑脊液检查将有助于临床诊断。
参考文献
[1]Bonanni L.,Onofrj V.,Scorrano V.Severe outcome of pharyngealcervical-brachial pure motor axonal neuropathy[J].Open Neurol J,2010;29(4):1-4.
[2]Ropper AH.Unusual clinical variants and signs in Guillain-Barrésyndrome[J].Arch Neurol.1986;43(11):1150-1152.
[3]Ropper AH.Further regional variants of acute immune polyneuropathy.Bifacial weakness or sixth nerve paresis with paresthesias,lumbar polyradiculopathy,and ataxia with pharyngealcervical-brachial weakness[J].Arch Neurol,1994,51(7):671-675.
[4]Wakerley BR,Yuki N.Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(3):339-344.
[5]Nagashima T,Koga M,Odaka M,et al Continuous spectrum of pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barrésyndrome[J].Arch Neurol,2007,64(10):1519-1523.
[6]Lim KZ,Vijiaratnam N.Pharyngeal-Cervical-Brachial/Miller-Fisher Overlap:A Possible Central Variant[J].Muscle Nerve,2015,52(4):686-688.
[7]Wakerley BR,Yuki N.Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(3):339-344.
[8]Shinoda K,Murai H,Shibata K,e tal.Overlap case of Fisher syndrome and pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barr syndrome[J].Rinsho Shinkeigaku,2012,52(1):30-33.
[9]Arai M,Susuki K,Koga M.Axonal pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome without Anti-GT1a Ig G antibody[J].Muscle Nerve,2003,28(2):246-250.
[10]Shahrizaila N,Yuki N.Bickerstaff brainstem encephalitis and Fisher syndrome:anti-GQ1b antibody syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84(5):576-583.
[11]Koga M,Yoshino H,Mormatsu M,et al.Anti-GT1a Ig G in GuillainBarre syndrome[J].J Neurosurg Psychiatry,2001,72(6):767-771
[12]Taieb G,Grapperon AM,Duclos Y,et al Proximal conduction block in the pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barr-syndrome[J].Muscle Nerve,2015,DOI:10.1002/mus.24729.
[13]Yuki N,Hartung HP,Guillain-Barre syndrome[J].N Engl J Med,2012,366(24):2294-2304.
文献出处：张洁,李剑,史哲,邢岩.伴严重轴索损害的咽-颈-臂变异型吉兰-巴雷综合征临床特点[J].脑与神经疾病杂志,2016,24(06):368-372.